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1 | Weekly Counseling Activity Record Form | ||||||||||||||||||||||||||||
2 | San Jose State University - Counselor Education Program | ||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||
4 | Enter Your Name Here | Enter Field Site (and District if applicable) Here | Semester and Year | ||||||||||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||||||||||||
6 | Type of Placement? | In addition, these hours fulfill requirements for: | |||||||||||||||||||||||||||
7 | ____ | Elem | ____ | Middle | ____ | CWA - Outside Agencies: | |||||||||||||||||||||||
8 | ____ | High Schl | ____ | Higher Ed | ____ | Professional Clinical Counseling Pathway | |||||||||||||||||||||||
9 | ____ | NonProfit/Comm Agency | |||||||||||||||||||||||||||
10 | Number of direct hours that met these categories? | ||||||||||||||||||||||||||||
11 | Week of: | # of Hrs: Site Super- vision Check In | # of Hrs: Indirect Coun- seling | # of Hrs: Direct Coun- seling | TOTAL Hours# | Activities - Include details about the activities completed during the week, including both direct and indirect counseling services provided. What unique functions were fulfilled during the week? | Group Counsel | *Students with Diverse Identities | Acad Counsel | Soci/ Emotional Counsel | College/ Career Counsel | # of Hrs - Professional Clinical Counseling face-to-face requirement | # of Hrs - CWA interdisci- plinary requirement | ||||||||||||||||
12 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
13 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
14 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
15 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
16 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
17 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
18 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
19 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
20 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
21 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
22 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
23 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
24 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
25 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
26 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
27 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
28 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
29 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
30 | TOTAL HRS: | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
31 | |||||||||||||||||||||||||||||
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33 | (Date) | (Field Site Supervisor Signature - Docusign, Adobe Sign or wet signature) | (Site Supervisor Name and credentials) | ||||||||||||||||||||||||||
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35 | * As defined by the CTC: Students with diverse identities include socioeconomic disadvantages, English learners, homeless youth, foster youth, students with disabilities (including 504 plans), students experiencing suspension from school, sexual and gender minority youth (LGBTQ+), racial and ethnic minorities. | ||||||||||||||||||||||||||||
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