ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ใบเบิกของ Online Central Supply คปสอ.ฟากท่า
2
5 ส.ค.2564
3
เขียนที่ รพ.สต.สองห้อง
4
5
เรื่อง ขอเบิกของ Central Supply
6
เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลฟากท่า
7
ด้วยข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว สายทอง วงษ์พิมพ์ ตำแหน่ง ผู้ช่วยเหลือคนไข้
8
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสองห้อง ขอเบิกวัสดุศูนย์จ่ายกลาง เพื่อใช้ในงานบริการผู้ป่วย ตามรายการและจำนวนข้างล่างนี้
9
10
IDรายการหน่วยนับจำนวนที่ส่งจำนวน ที่ส่ง Re sterileจำนวนที่เบิกจำนวนที่จ่ายจำนวนที่ได้รับช่องสำหรับ
ยิง BARCODE		รหัส
11
12
1Set dressing (113)ห่อ808
13
2กระปุก Forcep (7)ตัว12
14
3กระปุก สำลี (5)อัน
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
13-
25
14
26
1500
27
1600
28
1700
29
1800
30
1900
31
2000
32
2100
33
2200
34
2300
35
2400
36
2500
37
หากท่านมีความประสงค์ขอเบิกของนอกเหนือจากรายการที่มีให้เขียนเพิ่มเติมความต้องการในช่องว่างและโทรประสานผู้รับผิดชอบกรณีไป
38
39
ลงชื่อ
.................................................
ผู้ส่งของลงชื่อ
หัวหน้าศูนย์จ่ายกลาง
40
(...............................)
(นางณิชชา เจริญเมธากูล)
41
 ........./............./.................../............./..........
42
43
ลงชื่อ
.................................................
ผู้ส่ง (พขร.)
ลงชื่อ
.................................................
หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล
44
(...............................)
(นางสุภาณี โสทัน)
45
 ........./............./.................../............./..........
46
47
ลงชื่อ
.................................................
ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
48
(นางสาวพรสวรรค์ มีชิน)
49
........./............./..........
50
ได้รับสิ่งของตามใบเบิกนี้ถูกต้องเรียบร้อยแล้วลงชื่อ
.................................................
ผู้จัด/จ่าย
51
ลงชื่อ
..............................................
ผู้รับ
(...............................)
52
(..................................)........./............./..........
53
........./............./..........
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100