ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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Investigación de Accidente de Trabajo
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 I. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
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 PERSONAL MATERIAL AMBIENTAL
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 II. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
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4.2.1. CEDULA DE IDENTIDADFICHANOMBRES Y APELLIDOS
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V
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NACIONALIDADFECHA DE NACIMIENTO EDADSEXOMANO DOM.HIJOSNIVEL EDUC.GRADO APR.
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Ven.Ext.dd/mm/aaaaMasc.Fem.Der.Izq.
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DIRECCIÓN DE HABITACIÓNTELÉFONO HAB.TELÉFONO CELULAR
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FECHA DE INGRESOANT. PTO.CARGOSUELDOJORNADASUPERVISOR
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dd/mm/aaaaAñosMesesPeriod.DiarioHORARIO DE TRABAJO
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 III. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
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FECHA DEL ACCIDENTEHORA HORAS TRAB.DIA DE LA SEMANAPUESTO DE TRABAJO
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dd/mm/aaaaHoraMin.HoraMin.
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Si el accidente ocurrió fuera de la empresa, favor llenar los siguientes campos.
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ESTADOMUNICIPIOPARROQUIACIUDAD
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LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
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TIPO DE LUGARACTIVIDAD FÍSICA
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TIPO DE TRABAJOAGENTE MATERIAL
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PARTE DEL AGENTETIPO DE ACCIDENTE
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PARTE DEL CUERPO LESIONADALESIÓN
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Lesiones múltiples de naturaleza diferente
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GRAVEDAD DEL ACCIDENTE TOTAL DÍAS DE SALUD PERD.
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 LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MORTAL
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HOSPITAL O INSTITUCIÓN DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN MEDICA: HOSPITAL CARLOS ANDA GUIGUE
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TESTIGO(S) DEL ACCIDENTE
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CEDULA DE IDENTIDADNOMBRES Y APELLIDOSTIPO DE TESTIGO
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DIRECCIÓN DE HABITACIÓNTELÉFONO
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CEDULA DE IDENTIDADNOMBRES Y APELLIDOSTIPO DE TESTIGO
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DIRECCIÓN DE HABITACIÓNTELÉFONO
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 IV MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS
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LISTA DE HECHOS
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CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
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CÓDIGO GRAFICO Y LÓGICO
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