ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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児童コード　　　　-
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保護者記入欄児童名：ﾌﾘｶﾞﾅ：生年月日：
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児童名：ﾌﾘｶﾞﾅ：生年月日：
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児童名：ﾌﾘｶﾞﾅ：生年月日：
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児童名：ﾌﾘｶﾞﾅ：生年月日：
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児童名：ﾌﾘｶﾞﾅ：生年月日：
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入会希望施設名：
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勤務者住所
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氏名
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通勤手段
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通勤時間時間分（片道）
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以下、事業所記入欄
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勤務証明書
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就労（予定）
年月日		から
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雇用形態　正規　・　パート　・　臨時　・　派遣　・その他（　　　　　　　　　　　）
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業務の種類
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就労時間月平均日数：日定休日：　　
曜日　・　祝祭日
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 時　　　 分　～　　 　時　　 　分　（１日平均　　時間）※休憩を含む
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　※シフト制勤務の場合は、勤務体制表（シフト表）を添付してください。
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育児短時間勤務の就労時間
（該当の場合）		月平均日数：日定休日：
曜日　・　祝祭日
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 　時　　　 分　～　　 　時　　 　分　（１日平均　　時間）※休憩を含む
23
　※シフト制勤務の場合は、勤務体制表（シフト表）を添付してください。
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育児休業の期間
（取得中の場合）		年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日
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備考
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上記の者は、当社（所）に勤務していることを証明します。
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予定である
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　　　　年　　月　　日※ 該当を○で囲む
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証明者事業所所在地
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名称
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代表者氏名㊞
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電話番号
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事業所の方へこの証明書は、放課後児童室（児童クラブ）入会申込の際に必要な書類ですので、事業所の方が記載してくださるようお願いいたします。
証明者の押印は省略可ですが、省略される場合、つくば市から記入者に照会する場合があります。下記の「証明者（記入者）」欄も併せて御記入ください。
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提出上の注意勤務「予定である」証明書を提出された方は、勤務開始後、勤務「している」証明書の提出が必要です。
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　※勤務者と証明者との関係が本人あるいは親族の場合は、第三者の証明を下記にお願いいたします。
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　※押印を省略される場合は、記入者の連絡先を下記にお願いいたします。
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証明者
（記入者）		　　　　年　　月　　日
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職
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氏名
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電話番号
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