| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | AD | AE | AF | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | AM | AN | ||
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1 | Nama Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||||
2 | Tanggal Pemeriksaan | : | ||||||||||||||||||||||||||
3 | Tahun Ajaran | : 2025/2026 | ||||||||||||||||||||||||||
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5 | No | Nama Anak | NIK Anak | JK | Tanggal Lahir Anak | Usia Anak (Dalam Bulan) | Nama Ibu | NIK Ibu | Tanggal Lahir Ibu | Alamat | Kelurahan | Nomor Telp | Skrining Pertumbuhan | Apakah Anak Anda pernah dinyatakan diabetes atau kencing manis oleh Dokter? * | Apakah anak pernah memperoleh imunisasi saat usia 0 sd 24 bulan | Skrining Gigi | Hasil GPPH | Hasil KPSP | Hasil KMPE | Skrining Mata dan Telinga | ||||||||
6 | L | P | Berat Badan Anak | Tinggi Badan Anak | Lingkar Kepala Anak | Karies (Tulis Jumlah) | TDD | TDL | SERUMEN | INFEKSI TELINGA | MATA SEHAT | |||||||||||||||||
7 | M. Arsyad reynanda | ✅ | 1-Februari-2021 | 66 | Rismayanti | 3202045006960006 | 10 Juni | Alamat : Jalan Cilobak IV No. 93, RT.3/RW.7, Kelurahan Pangkalan Jati, kec. Cinere, kota depok jawa barat (kontrakan opung simbolon no 3B) kode pos 16513 | Pangkalan jati | 85714916294 | 22 kg | 135 | Tidak | Pernah | ||||||||||||||
8 | Afra Albirru Salman | 5315034906210001 | ✅ | 9-Juni-2021 | 62 | Sulastiowati | 5315047010970003 | 30 Oktober | Jl. Madrasah RT:004/Rw:006 | Pangkalan Jati | 85.210.826.509 | Tidak | ||||||||||||||||
9 | Raziq Hafuza madani | ✅ | 5 Juni 2020 | 73 bulan | Rasmini | 3276095011870001 | 10 November 1087 | jalan pangkalanjati 1 | pangkalanjati | 087785595336 | tidak | pernah | ||||||||||||||||
10 | Nadhira assyfa sofia | ✔️ | 77 | Badriyatul husni | 3276097011870001 | 30 November 1987 | jalan madrasah no 90 | pangkalan jati | 81919448123 | 19 | 118 | Tidak | Pernah | |||||||||||||||
11 | Ghifari Taqiattallah Asran | 3274012401200003 | 21 02 2020 | 24-Januari-2020 | 78 | Maya Nuraeni | 3217145912970001 | 19 Desember 1997 | jln.jati indah 2 terusan no 139 | pangkalan jati | 89501775031 | 33 | 120 | tidak | pernah | |||||||||||||
12 | Arka Raffasya Permana | 3305072307200002 | ✔️ | 23-Juli-2020 | 72 | Yuli kristianti | 330507700791ooo2 | 30/7/1991 | jl.madrasah rt04 rw 06 | pangkalan jati | 85641048720 | 32 | 120 | tidak | pernah | |||||||||||||
13 | Hadzkadina Farida Pranowo | 3374065207200001 | ✔️ | 12 Juli 2020 | 72 bulan | Vickha Farida Fatmawati | 3374064501850004 | 5 Januari 1985 | Komplek Hankam Blok D no 9 jalan jati raya | Pondok labu | 081779553233 | 16.5kg | 110 | tidak | pernah | |||||||||||||
14 | Azkia Shazfa Ferdiyan | 3209366409200001 | 24-September-2020 | 70 | Nining Miranda | 3209216204890009 | 22 April 1989 | komplek hankam blok D no 12 | pondok labu | 89603497263 | 18,5 | 120 | tidak | pernah | ||||||||||||||
15 | Arsya Bahri Alfarizki | 3276096703200001 | 27-Maret-2020 | 76 bulan | iis susanti | 3276045102920003 | 11 Februari 1992 | jl.haji saleh gg.kembar rt 03 rw 07 no.34 | Pangkalan jati | 85694040852 | 16.5kg | 115 | tidak | pernah | ||||||||||||||
16 | Dheosaga Wisnu Aland Hermansyah | 2101121704200001 | ✅ | 17-April-2020 | 76 | Nurul Shadrina | 1871026511970006 | 25 November 1997 | Komplek hankam blok D no 14 | Pondok labu | 82286083657 | 19,35 | 118 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
17 | Raihan Arkananta Aziz | 3276092807200001 | ✅ | 28 Juli 2020 | 72 | Ranti Srinita Yasika A. | 3276045109970002 | 11 September 1997 | jl.madrasah rt04 rw 06 | Pangkalan jati | 8972607444 | 36 | 126 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
18 | Navya Alika Yufa | 1371094904210002 | ✔️ | 9-April-2021 | 64 | Nurul Rahayu Kresna | 1371024501930004 | 5 januari 1993 | jl. madrasah no.89, rt10 rw 06 | Gandul | 085210340211 | 18 | 116 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
19 | Qiana Mikheyla Alfiana | 3211166509200002 | ✔️ | 25 September 2020 | 70 | Mimin Rokayah | 3211166709920002 | 27 September 1992 | Jl. Cilobak 1 No. 14 Rt 03/ Rw 01 | Pangkalan Jati | 85862459663 | 32 kg | 120 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
20 | Assyfa Yusfina Sandra | 3308125305200001 | ✔️ | 13 Mei 2020 | 75 | Melik | 3308126209890001 | 22 September 1989 | Jl. Masjid Al Akhyar | Gandul | 085697616179 | 22 | 114 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
21 | Muhammad Fathan Attallah | 3276092307200001 | ✅ | 23-Juli-2020 | 72 | Fatikhah | 327602007810003 | 30 Juli 1981 | Jl. H. Jeman 2 | Pangkalan Jati Baru | 85782308551 | Tidak | Pernah | |||||||||||||||
22 | Fatimah Syakila Khoerina | 3327015703200001 | 17-Maret-2020 | 77 bulan | Isnawati | 3327015503890002 | 10 maret 1989 | jl.madrasah no37 rt10 rw02 | Gandul | 81959743080 | 16 | 114 | tidak | pernah | ||||||||||||||
23 | Ayu nur raisah | 3305130703200001 | 7-Maret-2020 | 77 bulan | Nurhasanah | 3305144802900002 | 36 maret 1986 | jl. madrasah no2 rt02 rw06 | pangkalan jati | 85743337966 | 23 | 115 | tidak | pernah | ||||||||||||||
24 | Muhammad atta Al fatih | 3276090511200004 | 5-November-2020 | 69 | puji rahayu | 3276045608840004 | 16 agustus 1984 | jl. jati murni no.74 | pangkalan jati | 085780529057 | 17 | 110 | tidak | pernah | ||||||||||||||
25 | Yumna Khayla | 3175066309210003 | ✅ | 23-September-2021 | 58 | Maesaroh | 3209044808960005 | 8-Agu-96 | Jl. Pangkalan Jati 2, RT/RW 005/002 | Pangkalan Jati | 089662493362 | 16,7 | 100 | Tidak | Pernah | |||||||||||||
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