ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORMULIR PERMOHONAN PENAWARAN ASURANSI MOBIL RODA 4 ATAU TRUCK
3
4
A
DATA PEMEGANG POLIS
5
1NAMA LENGKAP:
6
2ALAMAT LENGKAP:
7
3NO TELP / HP WA:
8
4ALAMAT EMAIL :
9
10
B
DATA KENDARAAN
11
1MERK / TYPE:
12
2TAHUN KENDARAAN:
13
3WARNA:
14
4NOMOR POLISI:
15
5NOMOR RANGKA:
16
6NOMOR MESIN:
17
7HARGA KENDARAAN:
18
8KAPASITAS PENUMPANG:
19
9JUMLAH RPDA
20
10AKSESORIS TAMBAHAN
21
11
DIGUNAKAN UNTUK(SILAHKAN PILIH)
:
PRIBADI / KANTOR / DISEWAKAN
22
12
AREA.DAERAH OPERASI KENDARAAN
:
23
24
C
JENIS ASURANSI YG DIINGINKAN
25
1TLO / KOMPREHENSIF (PILIH):
26
2PERLUASAN *JAWABAN YA / TIDAK
27
A. SRCC (KERUSUHAN):
28
B. TS(TERORUSME SABOTASE):
29
C. BADAI, BANJIR DLL:
30
D. GEMPA BUMI (AOG):
31
3
JAMINAN TAMBAHAN (SEBUTKAN NILAI JAMINAN)
32
A. KECELAKAAN DIRI SUPIR
33
B. KECELAKAAN DIRI PENUMPANG
34
35
D
WAJIB MENYAMPAIKAN FOTO
36
1TAMPAK DEPAN (TERLIAT NOPOL)
37
2
TAMPAK BELAKANG (TERLIHAT NO POL)
38
3TAMPAK SAMPING KANAN
39
4TAMPAK SAMPING KIRI
40
5
TAMPAK DALAM / INTERIOR KENDARAAN
41
6COPY STNK
42
43
44
jakarta, ….............................
45
46
47
48
…...............................
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100