ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
Contoh Pengisian (isian di kolom disesuikan kondisi sebenarnya)Data UmumJumlah Sumber Daya ManusiaKondisi BalaiSTANDARD RUANGANIDENTITAS BALAIPERLENGKAPAN BALAIKelengkapan Lainnya
2
Nama Pengisi FormulirNIPPROVINSIKABUPATEN/KOTAKECAMATANKELURAHANBalai Penyuluhan IDNama Balai PenyuluhanAlamat JalanStatus Kepemilikan (Hibah/Sendiri/Alih Fungsi/Lainnya)Tahun Didirikan/dibangunStrukturalPenyuluh KB dan PLKB (PNS)Penyuluh KB dan PLKB (PPPK)NON ASNKondisi Balai Penyuluhan (Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat)Kondisi Jaringan Internet (Baik/Buruk)Status PenitikanSudah pernah mengajukan rehab? (Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa?Sudah pernah mengajukan kelengkapan balai? ((Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa? 2Ruang Pertemuan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa?Ruang Kerja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 2TOILET (Ada/Tidak)Ruang Perpustakaan (Ada/Tidak)Ruang saji dan wastafel (Ada/Tidak)Tempat untuk mencuci tangan (Ada/Tidak)Slogan pada Atap Bagian Depan dan Belakang (Ada/Tidak)Tersedia fasilitas jalan masuk bagi pengguna kursi roda (Ada/Tidak)Pagar Balai Penyuluhan (Ada/Tidak)Kursi dan meja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa kursi?Jika Ada, berapa meja? (meja rapat tidak dihitung)Lemari (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? Exhaust fan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa exhaust fan?Kipas angin dan/atau AC (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Kipas Angin dan/atau AC?Rak (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa rak?White board (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa White board?Meja Rapat (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Meja Rapat?Tempat Sampah (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 7Generator set (genset) 5-10kVa (Ada/Tidak)Pengadaan dan pemasangan mesin pompa air listrik berikut instalasi pipa air dengan spesifikasi yaitu daya 100-300 watt, voltage 220-240 volt (Ada/Tidak)Proyektor dan Layar Proyektor atau LCD dan layar LCD (Ada/Tidak)Dispenser (Ada/Tidak)Tempat penampungan air (water tank) (Ada/Tidak)Personal computer (PC) (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 8Printer all in one (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 9Panel surya (solar cell) (Ada/Tidak)Kelengkapan Wi-Fi (Ada/Tidak)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB: Laptop (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Laptop (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (sepeda motor) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Motor (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (tablet/hp) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? 3Sumber Kepemilikan tablet/hp (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)
3
Bayuna damayanti 198904092023212038KALIMANTAN SELATANHulu Sungai UtaraAmuntai SelatanTelaga silaba63080402Balai penyuluhan kb kec amuntai selatanJl gaya baru desa telaga silabaHibah20130240BaikBaikH6P7+4C4, Jl. Gaya Baru, Telaga Silaba, Kec. Amuntai Sel., Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71418Sudah, sudah ACC2024Sudah, sudah ACC2022Tidak0Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakAdaAda95Ada2Ada4Ada2Ada1Ada1Ada2Ada4AdaTidakAdaAdaTidakTidak4Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
4
1ZULHAIDIR, A.Md.Kep199210222022211006KALIMANTAN TENGAHKATINGANKATINGAN KUALAPagatan Hilir62061001Balai Penyuluhan KB Kecamatan Katingan KualaJL. Desa Pagatan HilirHibah20160000Rusak RinganBurukP8JM+9GM, Pegatan Hilir, Kec. Katingan Kuala, Kabupaten Katingan, Kalimantan Tengah 74463
5
2MARYAM JAMILAH, S.Kom.I199001012025062006KALIMANTAN TENGAHKATINGANKATINGAN TENGAHSAMBA KAHAYAN62060501BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN KATINGAN TENGAHJL. AHMAD YANI, GANG H. YASBI, KEL. SAMBA KAHAYAN, KEC. KATINGAN TENGAHHibah20160200Rusak SedangBurukH38P+9M6, Unnamed Road, Samba Kahayan, Kec. Katingan Tengah, Kabupaten Katingan, Kalimantan Tengah 74454belum ACC2026BelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda301Ada2TidakAda1TidakAda2Ada2Ada2TidakAdaAdaTidakTidakAda1TidakTidakTidakTidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADA
6
3ISNAWATIE, Amd, Kep199006132015032005KALIMANTAN TENGAHKATINGANTEWANG SANGALANG GARINGPENDAHARA62060301BALAI PENYULUH KB KECAMATAN TEWANG SANGALANG GARINGJL. PENDAHARAHibah20170100BaikBaikhttps://maps.app.goo.gl/sD5y5yXbivQQHpce7Belum0belum ACC2024Tidak0Ada1AdaTidakTidakTidakAda depan sajaTidakAdaAda201Ada2Tidak0Ada2Tidak0Ada1Ada1Ada2TidakTidakAdaTidakTidakAda1Tidak0TidakTidakYa2019DAK FISIKYa2022DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
7
4HILLA SYAHRIZA, S.T198907292024211003KALIMANTAN TENGAHKATINGANTASIK PAYAWANPETAK BAHANDANG62061101BALAI PENYULUHAN KB KEC. TASIK PAYAWANJL. M. DAMPEHibah20160110Rusak SedangBaikWFH4+89V, Hiyang Bana, Kec. Tasik Payawan, Kabupaten Katingan, Kalimantan Tengahbelum ACC2026BelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda252Ada2TidakAda3Ada2Ada1Ada3Ada3TidakAdaAdaTidakTidakAda1TidakTidakAdaYa2019DAK FISIKTidakTidak
8
5ERKO MOJRA, SE198507262011011001KALIMANTAN TENGAHKATINGANPetak MalaiTumbang Baraoi62061201BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN PETAK MALAI Tumbang BaraoiHibah2016010Rusak SedangBurukW2RQ+6G3 Kantor Kecamatan Petak Malai, Tumbang Baraoi, Petak Malai, Kabupaten Katingan, Kalimantan Tengah 74562Belum0Sudah2024Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakAda depan sajaTidakTidakAda202Ada2TidakAda2Ada2Ada1Ada2Ada2TidakAdaAdaTidakAdaTidak0TidakTidakAdaYaDAK FISIKTidakTidak0TIDAK ADA
9
6Ya
10
7Ada
11
8
12
9
13
10
14
11
15
12
16
13
17
14
18
15
19
16
20
17
21
18
22
19
23
20
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100