ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
1
LAPORAN TRIWULAN JEJARING FASYANKES DARI PUSKESMAS KE DINAS KESEHATAN
2
PUSKESMAS: PONDOK PUCUNG
3
BULAN: TRIWULAN 1 (JANUARI 2026 s.d MARET 2026)
4
No.BIDANGJumlahTotal
5
Klinik Tridatama Husada Pondok RanjiKlinik SriwartiniTPMD dr. Deddy GusrachmadiTPMD drg. KRISNAWANTI ISWANDARITPMD drg. Densy AdrianaRUMAT Spesialis Luka Diabetes Unit Bintaro
6
1MoU jejaring dengan Puskesmas (wajib)
7
Nomor MoU
8
Masa berlaku MoU
9
2RME (Ya/Tidak)
10
Provider RME (Nama Aplikasi)
11
Kode API SatuSehat
12
PIC RME
13
Apakah sudah terintegrasi satusehat (lampirkan link screenshot)
14
1YANKES
15
A. Data kelahiran
16
B. Data kematian
17
C. Data kesakitan
18
10 penyakit terbanyak
19
1
20
2
21
3
22
4
23
5
24
6
25
7
26
8
27
9
28
10
29
30
D. Data kunjungan pasien ke klinik/TPMD/TPMDG/TPMB/TPMD Spesialis/TPMDG Sp
31
1. Jumlah kunjungan pasien
32
 a. Laki-laki
33
 b. Perempuan
34
2. Jumlah kunjungan peserta JKN (khusus yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan)
35
 a. Laki-laki
36
 b. Perempuan
37
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
38
4. Jumlah pasien yang dirujuk ke Puskesmas, klinik rawat inap
39
5. Jumlah pasien yang dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
40
6. Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke FKRTL
41
7. Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas
42
8. Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
43
44
E. Data pelayanan gigi dan mulut
45
Jumlah penambalan gigi tetap
46
Jumlah penambalan gigi sulung
47
Jumlah pencabutan gigi tetap
48
Jumlah pencabutan gigi sulung
49
Jumlah pembersihan karang gigi
50
Jumlah premedikasi/ pengobatan
51
Jumlah pelayanan rujukan gigi
52
Jumlah pemasangan gigi tiruan
53
54
F. Data Pelayanan Laboratorium
55
Jumlah pemeriksaan hematologi
56
Jumlah pemeriksaan kimia klinik
57
Jumlah pemeriksaan urinalisa
58
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
59
Jumlah pemeriksaan imunologi
60
Jumlah pemeriksaan tinja
61
62
G. Data pelayanan kefarmasian
63
64
2PENYAKIT TIDAK MENULAR
65
Hipertensi
66
DM
67
3PENYAKIT MENULAR
68
IMS
69
HIV
70
TB
71
4SDM
72
Dokter
73
Dokter gigi
74
Bidan
75
Perawat
76
Ahli Teknologi Lab Medik
77
Nutrisionis
78
Apoteker/Farmasi
79
Admin
80
Elektromedis
81
Junlah nakes yang mengikuti pelatihan
82
5KESEHATAN KELUARGA DAN GIZI
83
Kesehatan Ibu
84
PELAYANAN IBU HAMIL SESUAI DENGAN STANDAR
85
Kunjungan K1 Murni
86
Kunjungan K1 Akses
87
Jumlah ibu hamil 4T (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Sering dan Terlalu Banyak)
88
Kunjungan K1 oleh dokter
89
Kunjungan K1 USG oleh dokter
90
Kunjungan K4
91
Kunjungan K5 oleh dokter
92
Kunjungan K5 USG oleh dokter
93
Kunjungan K6
94
Pelayanan Ibu Hamil Sesuai dengan Standar (SPM)
95
Jumlah ibu hamil memiliki buku KIA
96
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD 30 tablet selama masa kehamilan Trimester 1 (FE 1)
97
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD minimal 90 tablet selama masa kehamilan (FE 3)
98
Jumlah ibu hamil dengan status T1
99
Jumlah ibu hamil dengan status T2
100
Jumlah ibu hamil dengan status T3