KARTU LANSIA BELAKANG.xlsx

	B	C	E	G	I	K	M	O	Q	S	U	W	Y	AA	AC	AE
1
2		KARTU BANTU PEMERIKSAAN LANSIA
3		POSYANDU …..................................................
4
5
6
7	Nama		: SUKINI				(Perempuan)									Diisi langkah 1
8	NIK		: 3312054710520001													Diisi langkah 2
9	Tanggal Lahir		: 07/10/1952				(72 Tahun)									Diisi langkah 3
10	Alamat		: GUDANG													Diisi langkah 4
11	No. Hp		: ….....................................													Diisi langkah 5
12	Status Perkawinan		: Menikah
13	Pekerjaan		: ….....................................
14	Dusun/RT/RW		GUDANG/ 001/ 002			Desa/Kelurahan/Nagari	GENENGHARJO
15	Kecamatan		TIRTOMOYO
16
17
18	Waktu ke Posyandu (tanggal/bulan/tahun)		Skrining Lansia Sederhana (SKILAS) (Jika ditemukan 1 jawaban Ya maka sasaran dirujuk ke Pustu/Puskesmas												Edukasi	Rujuk Pustu/ Puskesmas
19
20			Penurunan Kognitif		Keterbatasan Mobilisasi	Malnutrisi			Gangguan Penglihatan		Gangguan Pendengaran		Gejala Depresi (dalam 2 minggu terakhir)
21
22			Orientasi waktu dan tempat	Mengulang ketiga kata	Tes Beridiri dari Kursi	BB berkurang >3kg dalam 3 bulan terakhir atau pakaian jadi lebih longgar	Hilang nafsu makan/ kesulitan makan	LiLA < 21 cm	Masalah pada mata (sulit lihat jauh, membaca, penyakit mata, sedang dalam pengobatan Hipertensi/ diabetes)	Tes Melihat	TES BISIK		Perasaan sedih, tertekan, atau putus asa	Sedikit minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu
23
24			Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Ya/Tidak	Tidak dapat dilakukan	Ya/Tidak	Ya/Tidak
25
26	1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
27
28	…...	……..... 20...
29
30	…...	……..... 20...
31
32	…...	……..... 20...
33
34	…...	……..... 20...
35
36	…...	……..... 20...
37
38	…...	……..... 20...
39
40	…...	……..... 20...
41
42	…...	……..... 20...
43
44	…...	……..... 20...
45
46	…...	……..... 20...
47
48	…...	……..... 20...
49
50	…...	……..... 20...
51
52	…...	……..... 20...
53
54	…...	……..... 20...
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100