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※参加チーム用
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健康チェックシート※この用紙は、大会（事業）終了後から30日間、大会（事業）事務局にて保管させていただきます。
（リーグ戦の場合は、全日程終了後から30日間）
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　本健康チェックシートは、高知県フットサル連盟が開催する大会において、新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
　本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、高知県フットサル連盟は、厳正なる管理のもとに保管し、チーム関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、試合会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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※試合当日に必ず提出してください。提出されない場合は、試合に参加いただけない場合があります。
（指導者や選手の健康状態チェック内容につきましては、各チームの責任において確認・作成してください）
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＜基本情報＞参加者氏名（ベンチ入りする指導者及び選手は、全員記入してください）
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大会名
事業名		指導者当日参加選手
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（監督・コーチ）123456789101112131415161718
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チーム名開催年月日西暦　　　　年　　　月　　　日
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代表者
（責任者）
氏名		連絡先
電話番号
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Eメール
アドレス
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＜試合当日の健康状態＞　
　※該当するものに「✓」を記入してください。
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チェック項目
①　試合当日の体温（℃）
（必ず当日の検温結果を記入してください）
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②　咳（せき）、のどの痛みなどの　風邪症状がない
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③　だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない
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④　臭覚や味覚の異常がない
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⑤　体が重く感じる、疲れやすい等がない
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⑥　新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない
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⑦　同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
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⑧　過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされて いる国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
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※大会参加者が未成年の場合は、保護者（親権者）の同意を得た上で、チェックを行ってください。（事前にチェックシートの主旨説明等をお願いします）
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