ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
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太線の中を記入してください。公　用一　般
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承認番号日光林間学園使用承認変更取消申請書
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第号
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6
葛飾区立日光林間学園指定管理者
7
国際自然大学校・宮ビルサービス共同体
令和　　年 月 日
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日光林間学園　統括責任者
あて
9
下記のとおり使用承認の　変更　取消　を申し込みいたします。
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〒
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使用者住所
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氏名様電話番号
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携帯番号
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使用期間変更・
取消前
月　 　　日（　　　）から　　 　月　　 　日（　　　）まで　
時頃到着予定
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変更後
月　 　　日（　　　）から　　 　月　　 　日（　　　）まで　
　　　　　　泊　　　　　　　日
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利用人数宿泊人員変更後の男性変更後の女性変更後の
希望部屋数
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変更・取消前変更後
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大人（高校生以上）人人人人室
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4歳以上中学生以下人人人人
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3歳以下人人人人
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合　　　計人人人人
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　　　　　　　　宿泊日　　食事内容1日目2日目3日目4日目予備
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（　　月　　日）
（　月　　日）（　　月　　日）（　　月　　日）
（　　月　　日）
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夕食大人1,600円
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子供　900円
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飯ごう炊さん(ｶﾚｰﾗｲｽ) 820円
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朝　食　　700円
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昼　食　　600円
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付帯施設の利用有無
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　　　　　　宿泊日　　　施設名1日目2日目3日目4日目
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使用時間使用時間使用時間使用時間
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連絡事項欄変更・取消受付
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/
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