ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon
:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus:Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan
(Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Melakukan identifikasi pasien dengan benar​
30
2,Melakukan skrining gizi​
31
3,Melakukan pengkajian/asesmen gizi dengan benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data seperti antropometri, biokimia, fisik/klinis, data riwayat makanan gizi, data riwayat personal​
32
4,Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis maupun domain perilaku		​
33
5,Melakukan intervensi gizi (menentukan tujuan intervensi), merencanakan diet yang sesuai, mengimplementasikan diet, mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk menentukan akses makanan atau mengusulkan jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis suplemen makanan oral, enteral dan parenteral, mengusulkan dan menentukan modifikasi
makanan, mengetahui interaksi obat dan makanan		​
34
6,Melakukan monitoring dan evaluasi dengan cara mengumpulkan data dampak pemberian intervensi, membandingkan data terhadap capaian dan tujuan intervensi pada semua kasus, melakukan evaluasi terhadap tujuan tindak lanjut apabila intervensi belum tercapai​
35
7,Merancang standar diet khusus sesuai dengan kebutuhan dan diet pasien​
36
8,Melakukan edukasi dan konseling gizi kepada pasien​
37
9,Melakukan pengawasan produksi makanan pasien​
38
10,Melakukan pengawasan distribusi makanan pasien​
39
11,Melakukan uji organoleptic terhadap makanan pasien​
40
12,Melakukan monitoring diet pasien​
41
13,Melakukan pengawasan pengadaan bahan makanan​
42
14,Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pelayanan gizi​
43
15,Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan​
44
16,Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi maupun non komplikasi		​
45
17,Mengelola keamanan dan sanitasi makanan​
46
18,Membuat permintaan makanan pasien rawat inap sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien​
47
19,Membuat etiket makanan pasien​
48
20,Melakukan hand hygiene sebelum dan sesudah pelayanan gizi​
49
Others
50
51
52
Jakarta, Tanggal… Bulan… Tahun…
53
Mitra Bestari (Peer Group)Ketua
Sub Komite Kredensial		Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain
54
55
56
57
(…………………………………)(……………………………….)(……………………………..)
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100