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COMITÉ DE ÉTICA Y PREVENSIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
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FORMATO PARA PRESENTANCIÓN DE QUEJAS Y DENUNCIAS
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Folio:
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Fecha:
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Datos de quien presenta la queja o denuncia:
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Nombre completo:___________________________________________________________
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Tipo de adscripción: Directivo_______Docente______Administrativo______ Estudiante_______
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Pertenece a alguna etnia: Si________ No ___________No sé________ ¿Cuál?:__________
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Email:__________________Telefono_____________ Edad___________ Sexo___________
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Datos del Servidor Público involucrado:
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Nombre:
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Pertenece a alguna etnia?: Si_________ No______ No sé:________¿Cuál?_____________
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Tipo de adscripción: Directivo_____Docente_______Administrativo______ Estudiante_______
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Cargo que desempeña________________________________________________________
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Descripción de los hechos:
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Dia, mes, año y hora aproximada de los hechos:_____________________________________
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Lugar: sitio específico donde se realizaron los hechos: _______________________________
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Modo o circunstancia de ejecución: narración progresiva y concetración de los hechos, se explicará
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con detalle el orden en que acontecieron, nombre de las personas involucradas y su participación:
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Datos de un tercero que haya conocido de los hechos (en caso de que los hubiera):
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Nombre:
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Teléfono:
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Email:
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Es servidor público? Si_____ No______, en caso de serlo, indicar entidad o dependencia en la que
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labora y cargo:
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Nombre y firma de quien presenta la queja y/o denunciaNombre y firma de quien recibe la queja y/o denuncia
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