ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
2
FORMULIR
3
ID Dokumen
: -
4
Tgl. Terbit
: -
5
RENCANA PENGAJUAN ANGGARAN DAN KEGIATAN
Revisi
:
6
Tgl. Revisi
: -
7
Halaman
: ......... dari ..........
8
9
Jakarta, 1 Juni 2022
10
Nomor
:
Kepada Yth.
11
Lampiran
:
Kuasa Pengguna Anggaran
12
 PPK Layanan Organisasi dan Tata Kelola Internal dan Paket Meeting
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
13
V PPK Layanan Perjalanan Dinas
14
15
Dengan ini kami mengajukan kebutuhan untuk keperluan kegiatan Sekretariat Utama di:
16
Biro Komunikasi Publik, Umum, dan Kesekretariatan
Biro Organisasi dan SDM
17
Biro Perencanaan dan Keuangan
Biro Hukum dan Kerja Sama
18
Biro BMN dan Pengadaan Barang/Jasa
Unit Kerja lainnya … (sebutkan)
19
20
21
6
Detil Akun
:
Belanja Perjalanan Dinas Biasa (524111)
22
1Unit Kerja:
Sekretariat Utama Badan Riset dan Inovasi Nasional (690487)
7
Judul Pekerjaan
:
Perjalanan Dinas dalam rangka ............................................
23
2Kegiatan:
Dukungan Manajemen Iptek (6676)
8
Waktu Pelaksanaan
:
2 Juni 2022
24
3Klasifikasi Rincian Output:
Layanan Dukungan Manajemen Internal (6676.EBA)
9
Tempat Pelaksanaan
:
Kawasan Science Terapan Serpong, Tangerang Selatan
25
4Rincian Output:
Layanan Perkantoran (6676.EBA.994)
26
5Komponen:
Operasional dan Pemeliharaan Kantor (6676.EBA.994.002.A)
27
28
Dengan rincian sebagai berikut:
29
30
31
No.Nama, Satker dan PenempatanJabatanNIP & Gol. TanggalLama Perjalanan Dinas Kota Tujuan No. Surat Tugas Moda Transportasi Rincian Biaya Perjalanan Dinas BiasaTOTAL
32
Keberangkatan dari Tempat Kedudukan AsaL Tiba Kembali Kedudukan Biaya Transport (Taxi Bandara PP) Biaya Tiket Pesawat/Kereta/Bus/Kapal/Mobil (PP) Uang Harian Penginapan/Hotel Uang Representasi Es. I/II Biaya Swab Antigen/PCR
33
Volume Satuan Biaya JumlahVolume Satuan Biaya JumlahVolume Satuan Biaya JumlahVolume Satuan Biaya JumlahVolume Satuan Biaya JumlahVolume Satuan Biaya Jumlah
34
1(diisi nama pegawai yang melakukan perjalanan dinas)(disi jabatan fungsional/umum/pelaksana)(nip pegawai perjadin)
35
(Biro../OR/.. - Penempatan)(golongan dan pangkat pegawai perjadin)9 June 202210 June 2022 2hari (diisi kota tujuan) (di isi nomor surat tugas) ok - - ok - Hari - - Hari - - - Hari - - - ok - - -
36
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
37
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
38
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
39
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
40
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
41
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
42
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
43
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
44
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
45
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
46
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
47
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
48
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
49
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
50
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
51
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
52
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
53
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
54
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
55
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
56
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
57
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
58
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
59
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
60
 ok - ok - Hari - Hari - Hari -
61
 1hari ok - ok - Hari - Hari - Hari -
62
TOTAL - - - - - - -
63
64
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
65
66
Mengetahui/MenyetujuiJakarta, 1 Juni 2022
Jakarta, 1 Juni 2022
67
Kepala ...Koordinator ...
Pemohon,
68
...
69
70
71
72
.........
73
NIP. ...
NIP. ...
NIP. ...
74
75
76
Jakarta, 1 Juni 2022
77
Catatan Pejabat Pembuat Komitmen
78
……………………………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen,
79
……………………………………………….
80
……………………………………………….
81
82
83
Ditta Firmayanti
84
NIP. 198508092008122003
85
Lembar 1 : PPK
86
Lembar 2 : Keuangan
Jakarta, 1 Juni 2022
87
Lembar 3 : Pemohon
Kuasa Pengguna Anggaran
88
Lembar 4 : Pelaksana (khusus ATK/bahan)
89
(Tanda tangan Basah)
90
Keterangan :
91
1.
Kolom (1) diisi nomor urut sesuai kode Output/Komponen/SubKomponen
92
2.
Kolom (2) diisi kode Output/Komponen/SubKomponen
Nur Tri Aries Suestiningtyas
93
3.Kolom (3) diisi Akun (MAK)
NIP. 196804161994032001
94
4.
Kolom (4) diisi Penerima (boleh dikosongkan apabila belum pasti)
95
5.Kolom (5) diisi Uraian Kegiatan yang disesuaikan dengan Detail Akun pada Rincian Kertas Kerja Satker T.A. 2021, apabila terdapat kebutuhan barang mohon daftar rincian barang dibuat pada Formulir Rincian Kebutuhan Barang (F-02.1)
96
6.
Kolom (6) diisi Tanggal Rencana Pelaksanaan
97
7.
Kolom (7) diisi Jumlah Kebutuhan Anggaran
98
8
Kolom (8) diisi Jenis Pembayaran UP/ LS
99
Catatan :
100
UNTUK BIAYA PER KEGIATAN DI ATAS RP. 10.000.000,00 HARUS MENDAPAT PERSETUJUAN KPA