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Municipalidad Distrital de Cocachacra
Sub-Gerencia de Gestión y Prevención de Desastres
AV. Libertad Nº 300
Telefax: 552222
ANEXO 1
SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE Y DE
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS DEPORTIVOS Y NO DEPORTIVOS - ECSE
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I.- INFORMACION GENERAL
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I.1.- TIPO DE ITSEI.2.- ECSE
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ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )( )
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I.3.- FUNCION
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ALMACEN : _______COMERCIO: _______EDUCACION: _______ENCUENTRO: _______HOSPEDAJE: _______INDUSTRIAL: _______OFICINAS ADMINISTRATIVAS: _______SALUD : _______
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I.4.- CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
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ITSE Riesgo bajo ( )ITSE Riesgo medio ( )ITSE Riesgo alto ( )ITSE Riesgo muy alto ( )
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ORGANO EJECUTANTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COCACHACRA- SUB-GERENCIA DE GESTION Y PREVENCION DE D.
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Nº EXPEDIENTE:
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FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ECSE:
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II.- DATOS DEL SOLICITANTE
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PROPIETARIO:_______REPRESENTANTE LEGAL:_______ CONDUCTOR / ADMINISTRADOR :________ORGANIZADOR / PROMOTOR :________
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NOMBRES Y APELLIDOS :
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DNI - CARNET DE EXTRANJERIA C.E. N°:
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DOMICILIO:
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CORREO ELECTRÓNICO:TELEFONOS:
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III.- DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
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RAZÓN SOCIAL:RUC N°:
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NOMBRE COMERCIAL:TELEFONOS:
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DIRECCIÓN / UBICACIÓN:REFERENCIA DE DIRECCION:
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LOCALIDAD: COCACHACRADISTRITO: COCACHACRA PROVINCIA: ISLAYDEPARTAMENTO: AREQUIPA
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GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA:HORARIO DE ATENCIÓN:
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AREA OCUPADA TOTAL (M2):NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN:
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IV.- DOCUMENTOS PRESENTADOS
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ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )ECSE HASTA 3000
PERSONAS ( )		ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS ( )
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a) Recibo de pago( )a) Declaración Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de persona jurídica o de persona natural que actúe mediante representación, el representante legal o apoderado debe consignar los datos registrales de su poder y señalar que se encuentra vigente.( )
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b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en la Edificación( )
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ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )b) Croquis de ubicación del lugar o recinto donde se tiene previsto realizar el Espectáculo.( )
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a) Croquis de ubicación.( )c) Plano de la arquitectura indicando la distribución del escenario, mobiliario y otros, así como el cálculo de aforo.( )
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b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de cálculo de aforo.( )d) Memoria Descriptiva, incluyendo un resumen de la programación de actividades, del proceso de montaje o acondicionamiento de las estructuras; instalaciones eléctricas, instalaciones de seguridad y protección contra incendios y mobiliario.( )
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c) Plano de distribucion de Tableros Electricos, Diagramas Unifilares y Cuadro de cargas.( )e) Protocolo de medición del sistema de puesta a tierra con vigencia no menor a un (1) año, en caso haga uso de instalaciones eléctricas.( )
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d) Certificado vigente de medicion de resistencia del sistema de puesta a Tierra.( )f) Constancia de operatividad y mantenimiento de extintores, firmado por la empresa responsable.( )
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e) Plan de Seguridad del Objeto de Inspección.( )g) Plan de Seguridad para el Evento, que incluya el Plano de señalización, rutas de evacuación y ubicación de zonas seguras para los asistentes al evento.( )
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f) Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o mantenimiento de los equipos de seguridad y proteccion contra incendio.( )h) Declaración Jurada de instalación segura del sistema de gas licuado de petróleo (GLP), en caso corresponda.( )
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g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren los literales a), b) y c) precedente en el caso de edificaciones que cuentan conformidad de obra y no han sufrido modificaciones, siempre que se trate de documentos que fueron presentados a la Municipalidad durante los cinco (5) años anteriores inmediatos, de conformidad con lo establecido en el artículo 46 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Indicar Resolución de la Conformidad de Obra:		( )i) En caso de uso de juegos mecánicos y/o electromecánicos, memoria descriptiva de seguridad de la instalación de las estructuras e instalaciones eléctricas.( )
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RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( )j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración del mismo en el formato de solicitud.
Indicar numeración del Certificado de ITSE:		( )
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ITSE POSTERIOR ( )ITSE PREVIA ( )
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a) Recibo de pago ( )
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b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( )Fecha y hora de Inicio del Espectaculo:Fecha y hora de Termino del Espectaculo:
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Detalle o descripción de documentos presentados:Detalle o descripción de documentos presentados:
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CARGO DE RECEPCIÓNSOLICITANTE
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Sello y Firma		Firma
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Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
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Cargo: ASISTENTE DE TRAMITE DOCUMENTARIODNI / C.E.:
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Fecha y Hora:Fecha:
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