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Boletim de solicitação de fórmula infantil (0 a 6 meses) para crianças expostas ao vírus HIV e HTLV
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A Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) por meio da Diretoria de Programação e Distribuição de Medicamentos (DDM/SAF) adquire e distribui a fórmula infantil para crianças expostas ao HIV e/ou HTLV até os seis meses de idade. Esse boletim tem o objetivo de realizar levantamento das crianças elegíveis para recebimento da fórmula infantil e subsidiar as UDM na programação e realização do pedido no SIGAF.
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ORIENTAÇÕES PARA PEDIDO
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QUANTITATIVO A SER CONSIDERADO: 05 latas/mês por criança, por um periodo de 6 meses
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LISTA SIGAF: CESAF - PROGRAMA IST/AIDS - VIA ALMOX.SES.MG
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CRITÉRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Registro do pedido no SIGAF e envio do boletim fórmula infantil devidamente preenchido e atualizado para o e-mail medicamentos.aids@saude.mg.gov.br.
Atenção: No registro do pedido no SIGAF é obrigatório o preenchimento dos campos "Quantidade Pedida", " Consumo estimado (mês)" e " Pacientes atendidos (mês)" em conformidade com as informações desse Boletim.
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 COBERTURA: 3 meses
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PERIODICIDADE DO PEDIDO/CRONOGRAMA: Mensal, IMPRETERIVELMENTE no 1º e 2º dia útil de cada mês
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IMPORTANTE: Os campos em laranja são de preenchimento obrigatório pela UDM. Células na cor cinza contêm fórmulas e não devem ser alteradas!
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INFORMAÇÕES GERAIS
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Data de preenchimentoData de inicío de coberturaData fim de cobertura
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MunicípioEstabelecimento de SaúdeNome do responsável pela solicitaçãoCargoTelefone de contatoe-mail
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CONTROLE DE ESTOQUE E PROGRAMAÇÃO
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Estoque Fórmula Infantil atualizado no SIGAF
(em latas) 		Estoque previsto a consumir até início de coberturaEstoque futuroPacientes estimados/mês (n° de crianças)Consumo Estimado (mês)Meses de cobertura da programaçãoSugestão de pedidoPEDIDO FINAL DA UDMNº do pedido no SIGAF
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0,0000,0000010
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Justificar pedido final, se diferente da sugestão:
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RELAÇÃO DE CRIANÇAS EXPOSTAS
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NºGestante/Puerpura HIV+/Mãe da Criança
(Informar iniciais da paciente ou código da paciente no SIGAF)		Nº de Crianças Expostas ao HIV/HLTVData do nascimentoPrazo previsto para o Fornecimento do LeiteStatus de fornecimento no início de coberturaNº de latas que a(s) criança(s) deverão receber até o fim da coberturaRealizou Notificação no SINAN?Observação
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10,000,00
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20,000,00
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30,000,00
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40,000,00
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50,000,00
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60,00
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70,00
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80,00
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90,00
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100,00
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110,00
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120,00
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130,00
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140,00
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150,00
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160,00
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170,00
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180,00
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190,00
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210,00
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220,00
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230,00
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240,00
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250,00
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260,00
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270,00
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280,00
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290,00
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300,00
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310,00
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320,00
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330,00
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340,00
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350,00
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360,00
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370,00
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380,00
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390,00
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400,00
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410,00
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420,00
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430,00
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440,00
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450,00
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490,00
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500,00
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510,00
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520,00
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530,00
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540,00
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590,00
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600,00
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610,00
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620,00
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630,00
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640,00
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650,00
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670,00
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680,00
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690,00
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700,00
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710,00
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720,00
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750,00
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760,00
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770,00
100
780,00