ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAG
1
令和4年度 東洋療法将来研究会
2
「認定訪問マッサージ師講習会」「認定機能訓練指導員」受講申込書
3
※太枠内を必ずご本人が楷書で書いてください。(視覚障害のある方は代筆可能です)
4
※本書は「認定訪問マッサージ師講習会」および「認定機能訓練指導員」の参加申込書も兼ねています。
5
　ご注意ください。
6
※あん摩マッサージ指圧師免許をお持ちの方は、両方の講習会において認定が受けられます。
7
該当する番号に○印をつけて下さい。
8
認定訪問マッサージ師講習会へ参加申込しますか？
1．申込む　2．申込まない
9
認定機能訓練指導員講習会へ参加申込しますか？
1．申込む　2．申込まない
10
既にどちらかの資格を保有していますか？
1．はい　　2．いいえ
11
「はい」と答えた方　どちらの資格を保有していますか？
1．認定訪問マッサージ師
12
2．認定機能訓練指導員
13
参加方式(当てはまる□にチェック)　　□対面　　□ライブ配信　□オンデマンド配信
14
　　所 属 団 体　　　
□（一社）日本東洋医学系物理療法学会　　□（公社）全日本鍼灸マッサージ師会
15
□（公社）全国病院理学療法協会　　　　　□（社福）日本盲人会連合　　　
16
所属する団体名の前の□に✓印を付けて下さい
□（公社）日本あん摩マッサージ指圧師会　□（公社）東洋療法学校協会　
17
□　日本理療科教員連盟　　　　　　　　　□所属団体なし
18
氏　　名フリガナ生年月日
19
昭年　　月　　日
20
平
21
現 住 所〒
22
23
電話番号－－
24
携帯番号－－
25
卒業学校名
26
27
免許証番号例）免許：あん摩マッサージ指圧師　免許証番号：第123456号
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　
28
29
メールアドレス
30
31
勤務先又は施術所フリガナ勤務先部署等
32
名称
33
34
〒
35
36
電話番号－－
37
携帯番号－－
38
受講の可否などの１．現住所　　　２．勤務先・施術所　　　３．その他（以下に記入）
39
送付先、連絡先〒
40
核当する番号に○印
41
３の場合のみ記入電話番号－－
42
43
どなたかのご紹介ですか１．はい（以下に記入してください）　　　　２．いいえ
44
紹介者氏名
45
紹介者所属団体
46
受講時期第　　　回受講者　　または　　平成　　　年４月認定者
47
＊個人情報は認定制度運用以外の目的に使用いたしません。
48
49
「二次利用に関する誓約」
50
東洋療法将来研究会が提供する講習会の情報、画像、音声等を、権利者の許可なく複製、転用、販売、
他媒体への配信などの二次利用を行わないことを誓います。
51
52
　年月日
53
氏名
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100