ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORMULIR PEMINJAMAN FASILITAS RUANG/BARANG
3
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
4
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
5
FM-DSP-003
6
PEMOHONLAMA PEMAKAIANACARA / KEPERLUAN
7
NAMA :TGL. MULAITGL. AKHIR
8
NIM/NIK :
9
No. HP :Waktu : …….… s.d…….... WIB
10
Tanda Tangan PemohonMenyetujui RUANG/BARANGJUMLAHMENGETAHUI
11
Tanggal :Dir. Kemahasiswaan1.
Dir. Sarana dan Prasarana
Bag. Peminjaman & Perawatan
12
2.
13
3.
14
4.
15
5
16
6.
17
7.
18
……………………Suyatmi, SE, M.M8.
Muh. Maskuri, S.Sos.I, M.M
Ridwan Wahyudi, S.M
19
Fasilitas ruang atau barang yang dipinjamkan ;
20
NAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAH
21
1. Ruang Citra 26. Mega phone211. Meja Lipat Ungu20
22
2. Besment 27. LCD Projektor612. Tandu3
23
3. Lapangan Basket18. Screen / Layar313. Oksigen2
24
4. Ruang Kelas409. Sound Sistem/TOA314.
25
5. Microphone310. Rol Kabel Listrik1015.
26
CATATAN : Diisi oleh Direktorat Sarana dan PrasaranaAturan Pemakaian / Peminjaman :
27
1.  Apabila Lembaga akan menyelenggarakan kegiatan dengan waktu dan tanggal yang sama, maka peminjam bersedia dialihkan
28
 kegiatan ke tempat lain / Barang yang lain .
29
2. Untuk Mahasiswa kegiatan harus mendapat ijin dari Direktorat Kemahasiswaan.
30
3. Untuk paminjam Karyawan, Instansi lain dan Buma yang mengijinkan Direktur Sarana dan Prasarana
31
4.  Menjaga keamanan, ketertiban dan kebersihan kampus.
32
5.  Apabila kegiatan yang menimbulkan kebisingan maka harus disetai surat ijin RT dan RW lingkungan sekitar Kampus.
33
6.  Apabila terjadi kerusakan fasilitas diluar fasilitas yang disediakan menjadi tanggung jawab pemakai.
34
7.  Mengadakan koordinasi dengan petugas terkait.
35
8.  Batas peminjaman dan kegiatan maksimal pukul 17.00 Wib.
36
9. Maksimal 2 (dua) jam sebelum pelaksanaan, pemohon diharapkan konfirmasi ulang ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
37
10. Formulir ini harap dibawa pada saat menggunakan ruangan, barang dan pada waktu pengembalianya.
38
11. Demi terciptanya pelayanan yg lebih baik, kritik/saran serta masukan dapat ditujukan ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
39
40
FORMULIR PEMINJAMAN FASILITAS RUANG/BARANG
41
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
42
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
43
FM-DSP-003
44
PEMOHONLAMA PEMAKAIANACARA / KEPERLUAN
45
NAMA :TGL. MULAITGL. AKHIR
46
NIM/NIK :
47
No. HP :Waktu : …….… s.d…….... WIB
48
Tanda Tangan PemohonMenyetujui RUANG/BARANGJUMLAHMENGETAHUI
49
Tanggal :Dir. Kemahasiswaan1.
Dir. Sarana dan Prasarana
Bag. Peminjaman & Perawatan
50
2.
51
3.
52
4.
53
5
54
6.
55
7.
56
……………………Suyatmi, SE, M.M8.
Muh. Maskuri, S.Sos.I, M.M
Ridwan Wahyudi, S.M
57
Fasilitas ruang atau barang yang dipinjamkan ;
58
NAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAH
59
1. Ruang Citra 26. Mega phone211. Meja Lipat Ungu20
60
2. Besment 27. LCD Projektor612. Tandu3
61
3. Lapangan Basket18. Screen / Layar313. Oksigen2
62
4. Ruang Kelas409. Sound Sistem/TOA314.
63
5. Microphone310. Rol Kabel Listrik1015.
64
CATATAN : Diisi oleh Direktorat Sarana dan PrasaranaAturan Pemakaian / Peminjaman :
65
1.  Apabila Lembaga akan menyelenggarakan kegiatan dengan waktu dan tanggal yang sama, maka peminjam bersedia dialihkan
66
 kegiatan ke tempat lain / Barang yang lain .
67
2. Untuk Mahasiswa kegiatan harus mendapat ijin dari Direktorat Kemahasiswaan.
68
3. Untuk paminjam Karyawan, Instansi lain dan Buma yang mengijinkan Direktur Sarana dan Prasarana
69
4.  Menjaga keamanan, ketertiban dan kebersihan kampus.
70
5.  Apabila kegiatan yang menimbulkan kebisingan maka harus disetai surat ijin RT dan RW lingkungan sekitar Kampus.
71
6.  Apabila terjadi kerusakan fasilitas diluar fasilitas yang disediakan menjadi tanggung jawab pemakai.
72
7.  Mengadakan koordinasi dengan petugas terkait.
73
8.  Batas peminjaman dan kegiatan maksimal pukul 17.00 Wib.
74
9. Maksimal 2 (dua) jam sebelum pelaksanaan, pemohon diharapkan konfirmasi ulang ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
75
10. Formulir ini harap dibawa pada saat menggunakan ruangan, barang dan pada waktu pengembalianya.
76
11. Demi terciptanya pelayanan yg lebih baik, kritik/saran serta masukan dapat ditujukan ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
77
78
79
FORMULIR PEMINJAMAN FASILITAS RUANG/BARANG
80
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
81
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
82
FM-DSP-003
83
PEMOHONLAMA PEMAKAIANACARA / KEPERLUAN
84
NAMA :TGL. MULAITGL. AKHIR
85
NIM/NIK :
86
No. HP :Waktu : …….… s.d…….... WIB
87
Tanda Tangan PemohonMenyetujui RUANG/BARANGJUMLAHMENGETAHUI
88
Tanggal :Dir. Kemahasiswaan1.
Dir. Sarana dan Prasarana
Bag. Peminjaman & Perawatan
89
2.
90
3.
91
4.
92
5
93
6.
94
7.
95
……………………Suyatmi, SE, M.M8.
Muh. Maskuri, S.Sos.I, M.M
Ridwan Wahyudi, S.M
96
Fasilitas ruang atau barang yang dipinjamkan ;
97
NAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAHNAMA RUANG / BARANGJUMLAH
98
1. Ruang Citra 26. Mega phone211. Meja Lipat Ungu20
99
2. Besment 27. LCD Projektor612. Tandu3
100
3. Lapangan Basket18. Screen / Layar313. Oksigen2