แบบฟอร์มที่ 3 รายงานผลการใช้ชุดตรวจ Dengue NS1 (เขต 5)

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W
1		แบบฟอร์มที่ 3 สำหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล รายงานผลการใช้ชุดน้ำยาตรวจไข้เลือดออกอย่างรวดเร็วชนิดที่ตรวจหาแอนติเจน NS1 (Dengue NS1 Rapid test)
2
3		จังหวัดราชบุรี
4		คำชี้แจง กรุณาส่งรายงานตามแบบฟอร์มที่ 3 ภายใน 7 วัน หลังใช้ชุดตรวจฯ ต่อ 1 case เพื่อประกอบการพิจารณาจัดสรรชุดตรวจในรอบถัดไป โดยระบุรายละเอียดผลการใช้ชุดตรวจฯ ดังนี้
5		ยี่ห้อชุดตรวจ		Standard Q Dengue NS1 Ag	Lot No.	50162S1AC		วันหมดอายุ	25/02/2027
6
7	CODE (สำหรับเจ้าหน้าที่)	ลำดับที่	ประเภทหน่วยบริการ (กรุณาเลือกประเภท)	ชื่อหน่วยบริการ	อำเภอ	วัน/เดือน/ปี ที่ใช้ชุดตรวจ (ดับเบิ้ลคลิกที่ช่องเพื่อเพิ่มวันที่)	ข้อมูลผู้ป่วย					จำนวนชุดตรวจที่ใช้ต่อ 1 ราย (ชุด)	ผลการตรวจ Tourniquet test	ผลการตรวจ NS1	การดำเนินการหลังทราบผลตรวจ (สามารถเลือกได้หลายข้อ)					การติดตามสถานะผู้ป่วย	ชื่อผู้รายงานข้อมูล	เบอร์โทร. ผู้รายงาน	หมายเหตุ
8	CODE (สำหรับเจ้าหน้าที่)	ลำดับที่	ประเภทหน่วยบริการ (กรุณาเลือกประเภท)	ชื่อหน่วยบริการ	อำเภอ		HN รพ.สต.	เพศ	อายุ	อาชีพ	วัน/เดือน/ปี ที่เริ่มป่วย	จำนวนชุดตรวจที่ใช้ต่อ 1 ราย (ชุด)	ผลการตรวจ Tourniquet test	ผลการตรวจ NS1	ส่งตัวผู้ป่วยพร้อมผลตรวจ NS1+ ไป รพ. เพื่อรับการรักษาทันที	แนะนำให้ไป รพ. เพื่อรับการตรวจรักษาหาสาเหตุการติดเชื้อโรคอื่นๆ	งดการจ่ายยากลุ่ม NSAIDs	แนะนำให้ทายากันยุง กำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงในบ้านตนเอง	ดำเนินการควบคุมโรคตามมาตรการ 3-3-1	การติดตามสถานะผู้ป่วย	ชื่อผู้รายงานข้อมูล	เบอร์โทร. ผู้รายงาน	หมายเหตุ
9		1	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.หนองพันจันทร์	บ้านคา	2/10/2025	0012917	ชาย	11	นักเรียน	1/10/2025	1	Negative	Negative	1	1	1	1	-	อยู่ระหว่างรักษา	วิรัตน์ โพธิ์นิยม	089-6749698	เคบเป็น DF
10		2	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.สวนผึ้ง	สวนผึ้ง	1/10/2025	0038158	ชาย	3.3	ในปกครอง (0-3 ปี)	29/9/2025	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1	1	1			ภรณรงค์ สมรรถชัย	061-6299421
11		3	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.บ้านบึง	บ้านคา	3/10/2568	0025939	หญิง	16	นักเรียน	2/10/2568	1	Negative	Negative							สุรีย์มาศ ผาสุข	62-9945495
12		4	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.บ้านบึง	บ้านคา	18/10/2568	0021296	หญิง	55	ทำสวน/ทำไร่/เกษตรกร	17/10/2568	1	Negative	Negative							สุรีย์มาศ ผาสุข	62-9945495
13		5	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.ตะนาวศรี	สวนผึ้ง	22/10/2025		ชาย	5	นักเรียน	18/10/2568	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1	1	1			กัญชลาภรณ์ แจ่มจันทร์	098-8111778
14		6	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.ชำแระ	โพธาราม	20/10/2568	2230	หญิง	58	ว่างงาน/สูงอายุ/แม่บ้าน	17/10/2568	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1	1	1		รักษาหาย	นิภาวรรณ เซี่ยงฉิน	099-3623292
15		7	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.ชำแระ	โพธาราม	20/10/2568	0007623	ชาย	13	นักเรียน	17/10/2568	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1	1	1		รักษาหาย	นิภาวรรณ เซี่ยงฉิน	099-3623292
16		8	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.ชำแระ	โพธาราม	23/10/2568	0009049	หญิง	10	นักเรียน	20/10/2568	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1				รักษาหาย	นิภาวรรณ เซี่ยงฉิน	099-3623292
17		9	โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล	รพ.สต.ชำแระ	โพธาราม	26/10/2568	0004290	ชาย	19	รับจ้างทั่วไป	25/10/2568	1	ไม่ได้ตรวจ	Negative		1	1			อยู่ระหว่างรักษา	นิภาวรรณ เซี่ยงฉิน	099-3623292
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100