ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABB
1
DESA CILUNCAT
2
BULAN JANUARI 2026
9
NO.TANGGALPESERTA KBALAMATNO. HANDPHONESTATUS PESERTA KB (Kode)INFORMED CONSENTPASCA PERSALINANPASCA KEGUGURANJENIS TINDAKAN
(Kode)
KASUS
(Kode)
PENGGUNAAN
ASURANSI
SUMBER ALOKONPELAYANAN BERGERAK
10
OPERATIF/PEMBERIAN/
PEMASANGAN
PENCABUTAN DAN
PEMASANGAN
PENCABUTANKOMPLIKASI BERATKEGAGALANBPJS KESEHATANLAINNYATIDAKAPBNAPBDMANDIRI
11
NAMA SUAMIISTRI
12
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)NAMATANGGAL LAHIR
13
123456789101112131415161718192021222324
14
TPMB BD ERNA
15
122-01-2026SUHENDARTINI27-03-1989TENJOLAYA 2/63V3VV
16
205/01/2026GUGUN3204445608840001WITARSIH16-08-1984TENJOLAYA 2/73V3VV
17
307/01/2026AJAT3204446302880001NENG23-02-1988CANGKUANG 1/123V3VV
18
409/01/2026TAUFIK3273034906890006YANTI06/09/1989TENJOLAYA 2/72V1VV
19
512/01/2026FARSA3204445802860001ERNA S18-02-1986CILUNCAT 4/23V1VV
20
613-01-2026DEDI3204445109990004LENI19-12-1998TENJOLAYA 4/73V1VV
21
713-01-2026DEDI3204446608830001ROSILAH26-08-1983TENJOLAYA 4/73V1VV
22
821-01-2026AGUS3204444908820001NENENG9-8-1982TENJOLAYA 2/61V3VV
23
922-01-2026SONI3204445809990001ASRI18-5-1999TENJOLAYA 4/73V1VV
24
POSKESDES
25
1001/02/2026NURELANDI3273045807040011SALMA SALSABILA18-07-2004CILUNCAT 2/13V3VV
26
11HENDRA3278045704860005NIA17-05-1986CILUNCAT 5/33V3VV
27
1223-01-2026DITO3204444101030032TASYA15-08-2003CILUNCAT 2/103V3VV
28
13AHMAD3204444912860007SANNY12/09/1986CILUNCAT 2/43V3VV
29
14CUANDANI3204445008990001HANY08/10/1999CILUNCAT 3/43V3VV
30
15RUSMANA3204445404770001DEDE14-4-1977CILUNCAT 1/53V3VV
31
1630-01-2026ASEP MAMAN3204446302920009ISMAYANTI23-02-1992CILUNCAT 5/103V3VV
32
17DASEP3204404610930012RISNA10/06/1993CILUNCAT 4/43V3VV
33
18ADI3204446610990006VINA KARLINA26-10-1999CILUNCAT 5/33V3VV
34
19DADANSUSI SUSANTI27-11-1996CILUNCAT 2/83V3VV
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1) KETERANGAN KODE
45
STATUS PESERTA KBKODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
46
1 : Peserta KB Baru3 : Peserta KB Ulangan1 : Suntikan 1 Bulanan3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin5 : Pil Progestin7 : Implan 1 Batang9 : IUD11 : Tubektomi
47
2 : Peserta KB Ganti Cara4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi4 : Pil Kombinasi6 : Kondom8 : Implan 2 Batang10 : Vasektomi
48
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106