ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT)
2
BAGI PEMOHON PBG SEBELUM KONSULTASI DENGAN TPA BIDANG ARSITEKTUR
3
NORINCIANKETENTUANKETERANGANPENILAIAN DIRI
(SELF ASSESSMENT)		PENERAPAN
4
5
6
A
UMUM
7
1
Data Umum Bangunan
8
- Luas Lahan
Sesuai hasil perencanaan= ….... m2
9
- Luas Total Bangunan
Sesuai hasil perencanaan= ….... m2
10
- Jumlah Lapis
Sesuai hasil perencanaan= ….... Lantai
11
- Ketinggian Bangunan
Sesuai hasil perencanaan= ….... m
12
- Luas Dasar Bangunan
Sesuai hasil perencanaan= ….... m2
13
- Luas Basemen
Sesuai hasil perencanaan= ….... m2
14
- Luas Daerah Hijau
Sesuai hasil perencanaan= ….... m2
15
2
Penanggung jawab Perencanaan Arsitektur
Memiliki Lisensi ArsitekApabila Lisensi belum diterapkan pada provinsi bersangkutan, maka Penanggung Jawab Arsitek harus memiliki STRA□ Ada□ Tidak AdaUntuk semua bangunan gedung
16
3
Gambar Teknik Perencanaan
17
a
Notasi Ruang
Ada dan jelas□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
18
b
Notasi Warna
Ada dan jelas□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
19
c
Garis Acuan Sempadan
GSB : Garis Merah
GSJ : Garis Biru
Area Daerah Perencanaan : Garis Kuning
Perubahan : Arsir Biru
Penambahan : Garis Merah Keliling		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
20
d
Kesesuaian Skala
1:500, 1:250, 1:200, 1:100, 1: 50, 1:40, 1:25, 1:20, 1:10 □ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
21
e
Penggunaan Bahasa
Indonesia□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
22
f
Penggunaan BIM (Building Information Modelling)
Disarankan penggunaan BIM (Building Information Modelling) untuk bangunan >2 lantai dengan luas > 5000m2□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk bangunan kepentingan umum >2 lantai dengan luas >5000m2
23
g
Kelengkapan Gambar Perencanaan
- Siteplan dan Blokplan
- Denah setiap lantai
- Potongan Melintang dan Memanjang
- Tampak Depan, Samping, dan Belakang
24
3
Dokumen Keterangan Rencana Kota (KRK)
Advis planning sesuai ketentuan Tata Ruang□ Ada□ Tidak AdaUntuk semua bangunan gedung
25
4
Rekomendasi instansi terkait
26
aPersetujuan Lingkungan (Amdal/UKL/UPL/SPPL) termasuk Andalalindari Dinas LH dan/atau Dinas PerhubunganSesuai Peraturan Bidang Lingkungan Hidup dan/atau Bidang Perhubungan□ Ada□ Tidak AdaUntuk bangunan kepentingan umum (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
27
bKawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP)dari Kementerian Perhubungan (Ditjen Hubud)Sesuai Peraturan Bidang Perhubungan□ Ada□ Tidak Ada
28
cRekomendasi Peil Banjir dan Pengendalian Banjir (Wajib Kelola Air Hujan)dari Dinas Pengairan (Sumber Daya Air)Apabila disyaratkan □ Ada□ Tidak Ada
29
30
B
KETENTUAN PERUNTUKAN DAN INTENSITAS
31
1Fungsi BangunanFungsi Bangunan sesuai ketentuan dalam KRK□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
32
Fungsi Ruang-Ruang harus memperhatikan ketentuan ITBX dalam Tata Ruang□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
33
2
Persyaratan Intensitas
34
a
Perhitungan luas per lantai
Hasil perencanaan□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
35
b
Luas lantai basemen
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
36
c
KTB
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
37
d
Luas lantai dasar
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
38
e
KDB
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
39
f
Luas seluruh lantai
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
40
gKLBHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
41
h
Luas area hijau
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
42
i
KDH
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
43
j
Jumlah Lapis bangunan (lantai)
Hasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
44
k
Ketinggian bangunan (m)
Hasil perencanaan disandingkan batasan KKOP□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
45
3
Jarak Bebas
46
a
GSB
47
-Terhadap JalanHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
48
-Terhadap SungaiHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
49
-Terhadap PantaiHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
50
-Terhadap Danau, Waduk, SituHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
51
-Terhadap NgaraiHasil perencanaan disandingkan batasan KRK/KKPR□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
52
b
Jarak Bebas Basemen
maksimal 3 m dari GSJ dan Batas Kepemilikan tanah□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
53
c
Jarak Bebas ke Batas Persil (Samping dan Belakang)
y = 4 m di lantai dasar, ditambahkan 0,5m setiap penambahan lantai, hingga maksimal 12,5m

Dalam hal ketentuan dalam Peraturan Zonasi menyatakan bahwa lokasi tapak merupakan:
- Tipe Deret, maka jarak bebas samping (kiri-kanan) sama dengan nol (0)
- Tipe Kopel, maka jarak bebas samping salah satu sisi (kiri atau kanan) sama dengan nol (0), sedangkan sisi lainnya berlaku ketentuan jarak bebas (y)
- Tipe Tunggal, maka jarak bebas samping (kiri dan kanan) berlaku ketentuan jarak bebas (y)		Ketentuan penerapan jarak bebas:
- 1y = bila fasade bangunan merupakan bidang terbuka (transparan / jendela)
- 0,5y = bila fasade bangunan merupakan bidang tertutup (masif)		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
54
d
Jarak Bebas Antar Bangunan
y = 4 m di lantai dasar, ditambahkan 0,5m setiap penambahan lantai, hingga maksimal 12,5mKetentuan penerapan jarak bebas:
- 2y = bila fasade kedua bangunan berhadapan merupakan bidang bukaan (transparan / jendela)
- 1y = bila fasade bangunan merupakan bidang masif tertutup (masif) berhadapan dengan fasade bidang bukaan (transparan / jendela)
- 0,5y = bila fasade kedua bangunan berhadapan merupakan bidang tertutup (masif)		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
55
56
C
PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN
57
1
Parkir
Untuk bangunan kepentingan umum (selain rumah tinggal tunggal dan deret)
58
a
Rasio Parkir
Diperhitungkan satuan ruang parkir (SRP) sesuai fungsi bangunan (Kep Dirjen Hubdat no. 272/HK.105/DRJ/96)□ Sesuai□ Tidak Sesuai
59
b
Dimensi Parkir
- Mobil penumpang gol I = 2,30m x 5,00m
- Mobil penumpang gol II = 2,30m x 5,00m
- Mobil penumpang gol III = 3,00m x 5,00m
- Bus/truk = 3,40m x 12,50m
- Sepeda motor = 0,75m x 2,00m		(Kep Dirjen Hubdat no. 272/HK.105/DRJ/96)□ Sesuai□ Tidak Sesuai
60
c
Manuver Parkir
Gambarkan garis manuver kendaraan sesuai dimensinya pada area parkir dan tikunganMemastikan akses kendaraan memenuhi kebutuhan manuver kendaraan □ Sesuai□ Tidak Sesuai
61
d
Arah Sirkulasi Kendaraan
Gambarkan arah kendaraan dari pintu masuk, keliling bangunan, hingga pintu keluarmemastikan sirkulasi kendaraan sesuai kebutuhan, nyaman dan idealnya dapat loop□ Sesuai□ Tidak Sesuai
62
e
Ramp Kendaraan Lurus
- kemiringan 1:7
- lebar ram minimal 3 m
- Kemiringan lantai parkir pada ram maksimal 1:20
- Ram menuju besmen atau tempat parkir memiliki ruang datar minimal s ebesar 3m dari GSJ 		□ Sesuai□ Tidak Sesuai
63
f
Ramp Kendaraaan Melingkar
- Maksimal 5 lantai secara menerus
- Radius = 9 m (as jalan terdekat)
- lebar ram =3,65 m (1 arah) atau 7 m (2 arah)		□ Sesuai□ Tidak Sesuai
64
g
Dilengkapi rambu parkir dan marka pengarah
Sesuai ketentuan dalam Bidang Perhubungan□ Sesuai□ Tidak Sesuai
65
2
Pengelolaan Air Hujan
66
a
Perhitungan volume limpasan
Sesuai rekomendasi Peil Banjir atau diperhitungkan sesuai ketentuan Permen PU No. 11 tahun 2014Hitungan disajikan dalam dokumen perencanaan□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk bangunan kepentingan umum, termasuk perumahan (selain rumah tinggal tunggal dan deret perorangan)
67
b
Kapasitas Sumur Resapan
1 m3 per 25 m2 bidang atap dan perkerasan kedap air- Semua titik sumur resapan digambarkan pada siteplan
- dibuatkan gambar detail sumur resapan 		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
68
c
Kapasitas Kolam Retensi/Detensi
1% dari luas daerah perencanaan (di luar perhitungan sumur resapan)- Posisi kolam retensi digambarkan pada siteplan
- dibuatkan gambar detail kolam retensi		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk bangunan kepentingan umum, termasuk perumahan (selain rumah tinggal tunggal dan deret perorangan)
69
d
Sistem Zero Run Off
- Gambarkan skematis sistem pengelolaan air hujan dari talang atap, talang vertikal, saluran pada halaman masuk ke sumur resapan dan kolam retensi, tidak langsung ke saluran kota
- Menyediakan Water Trap pada setiap lokasi pintu masuk dan pintu keluar persil		□ Sesuai□ Tidak SesuaiUntuk semua bangunan gedung
70
3
Pemenuhan Fasos/Fasum
SNI 03-1733-2004
71
a
Pendidikan
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
72
-TK1 per 1.250 Jiwa
Luas lahan min 500m2		Di tengah kelompok warga.
Tidak menyeberang jalan raya.
Bergabung dengan taman sehingga terjadi pengelompokan kegiatan.		□ Sesuai□ Tidak Sesuai
73
-SD1 per 2.500 Jiwa
Luas lahan min 2000m2		□ Sesuai□ Tidak Sesuai
74
-SMP1 per 15.000 JiwaLuas lahan min 9.000m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
75
-SMU1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 12.500m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
76
-Perpustakaan1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 150m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
77
b
Kesehatan
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
78
-Posyandu1 per 1.250 JiwaLuas lahan min 60m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
79
-Balai Pengobatan1 per 2.500 JiwaLuas lahan min 300m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
80
-Praktek Dokter1 per 5.000 Jiwa□ Sesuai□ Tidak Sesuai
81
-Klinik Ibu dan Anak1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 3.000m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
82
-Puskesmas Pembantu1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 300m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
83
-Apotik1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 250m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
84
c
Peribadatan
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
85
-Mushola1 per 250 JiwaLuas lahan min 100m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
86
-Masjid Warga1 per 2.500 JiwaLuas lahan min 600m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
87
-Masjid Lingkungan1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 3.600m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
88
-Sarana Ibadah Agama LainSesuai kebutuhan□ Sesuai□ Tidak Sesuai
89
d
Bina Sosial
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
90
-Balai Warga1 per 2.500 JiwaLuas lahan min 300m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
91
-Balai Serbaguna1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 500m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
92
e
Taman dan Lapangan Olahraga
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
93
-Taman Warga1 per 250 JiwaLuas lahan min 250m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
94
-Taman Lingkungan1 per 2.500 JiwaLuas lahan min 1.250m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
95
-Taman dan Lapangan OR1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 9.000m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
96
f
Perdagangan
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)
97
-Toko/Warung1 per 250 JiwaLuas lahan min 100m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
98
-Pertokoan1 per 6.000 JiwaLuas lahan min 3.000m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
99
-Pertokoan & Pasar Lingkungan1 per 30.000 JiwaLuas lahan min 10.000m2□ Sesuai□ Tidak Sesuai
100
g
Pemerintahan
Untuk perumahan dan rumah susun (termasuk apartemen)