ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
1
2
Provinsi
:
BALI
F-2.01
3
Kabupaten/Kota
:
BULELENG
4
Kecamatan
:
5
Desa/Kelurahan
:
6
Kode Wilayah
:
7
8
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DIDALAM WILAYAH NKRI
9
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
:
LAHIR MATI
10
11
DATA PELAPOR
12
Nama
:
...................................................................................
13
NIK:
...................................................................................
14
Nomor Dokumen Perjalanan *
:
...................................................................................
15
Nomor Kartu Keluarga
:
...................................................................................
16
Kewarganegaraan
:
...................................................................................
17
18
DATA SAKSI I
19
Nama
:
...................................................................................
20
NIK:
...................................................................................
21
Nomor Kartu Keluarga
:
...................................................................................
22
Kewarganegaraan
:
...................................................................................
23
DATA SAKSI II
24
Nama
:
...................................................................................
25
NIK:
...................................................................................
26
Nomor Kartu Keluarga
:
...................................................................................
27
Kewarganegaraan
:
...................................................................................
28
29
DATA ORANGTUA ** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan Kematian)
30
Nama Ayah
:
...................................................................................
31
NIK Ayah
:
...................................................................................
32
Tempat Lahir Ayah
:
...................................................................................
33
Tanggal Lahir Ayah
:Tgl :Bln :Thn :
34
Kewaganegaraan
:
...................................................................................
35
Nama Ibu
:
...................................................................................
36
NIK Ibu
:
...................................................................................
37
Tempat Lahir Ibu
:
...................................................................................
38
Tanggal Lahir Ibu
:Tgl :Bln :Thn :
39
Kewaganegaraan
:
...................................................................................
40
41
YANG LAHIR MATI
42
1.Lamanya dalam kandungan:
...................................................................................
Bulan
43
2.Jenis Kelamin:
1. Laki-Laki
2. Perempuan
44
3.Tanggal Lahir Mati:Tgl :Bln :Thn :
45
4.Jenis Kelahiran:
1. Tunggal
2. Kembar 2
3. Kembar 3
4. Kembar 4
5. Lainnya
46
5.Anak Ke:
...................................................................................
47
6.Tempat Dilahirkan:
1. RS/RB
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Rumah
5. Lainnya
48
7.Penolong Kelahiran:
1. Dokter
2. Bidan/Perawat
3. Dukun
4. Lainnya
49
8.Sebab lahir mati:
...................................................................................
50
9.Yang Menentukan:
1. Dokter
2. Bidan/Perawat
3. Tenaga Kes
4. Kepolisian
5. Lainnya
51
10.Tempat Kelahiran:
...................................................................................
52
53
54
…...................., …...................20...…..
55
Mengetahui ;Pelapor,
56
Kepala Desa/Lurah,
57
58
59
60
61
(…...............................................)(…...............................................)
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100