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 (學校全名)
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 111學年度第2學期 公立高中職清寒獎助學金 申請表 （A4橫式）
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編號年級班別姓 名家長姓名及職業導師證明簡述家境狀況通訊地址/電話審查結果
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1□低收 □中低收
□家境清寒
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2□低收 □中低收
□家境清寒
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3□低收 □中低收
□家境清寒
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4□低收 □中低收
□家境清寒
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5□低收 □中低收
□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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□家境清寒
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20□低收 □中低收
□家境清寒
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□家境清寒
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23□低收 □中低收
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□家境清寒
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29□低收 □中低收
□家境清寒
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30□低收 □中低收
□家境清寒
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承辦人員:校長: (簽章)
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E-Mail︰
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