ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
1
Lampiran 1-A
2
3
FORMULIR A-1
4
(PENDAFTARAN SERTIFIKASI BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN)
5
6
7
01. Nomor Peserta
(Diberikan oleh Pokja Kandepag)
8
9
02. NUPTK
(jika sudah ada)
10
11
03. NIP
(jika PNS)
12
13
04. Nama Peserta
14
15
05. Nomor Statistik Madrasah
16
17
06. Tempat dan Tanggal Lahir
18
19
07. Jenis Kelamin
1. Laki-laki 2. Perempaun
20
21
08. Pendidikan
1. S1 2. S2 3. S3 4.D4
22
23
09. Bidang Studi S1/D4
(Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
24
25
10. Bidang Studi S2
(Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
26
27
11. Bidang Studi S3
(Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
28
29
12. Tahun Lulus S1/D4
30
31
13. Tugas Tambahan
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala Laborat 4. Kepala Bengkel 5. Lainnya
32
33
14. Bidang Studi Mengajar
(Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
34
35
15. Pengalaman Mengajar
Tahun
36
37
16. Bidang Studi Sertifikasi
(Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
38
39
17. Tempat Mengajar
1. RA 2. MI 3. MTs 4. MA
40
41
18. PernyataanPernyataan
42
43
Nama Madrasah
:
44
Kota/Kabupaten
:
45
Salinlah
:
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar
46
47
48
…………., …………………. 20…
49
50
51
52
53
54
…………………………………..
55
Tanda Tangan dan Nama Terang
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100