ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ส่วนของผู้ชำระเงิน
2
ใบแจ้งการชำระเงิน ....................................
3
ให้แก่ กรมส่งเสริมสหกรณ์
4
Company Code :
721499
วันที่.......................................
5
ชื่อ-นามสกุล........................................................................
6
Ref.1 เลขบัตรประจำตัวประชาชน (13 หลัก)
7
Ref.2 เบอร์โทรศัพท์ผู้นำฝาก (10 หลัก)
8
9
oเงินสดธนาคาร (Bank)สาขา (Branch)
10
oเงินโอน .....................................................................................................................
11
o
แคชเชียร์เช็ค
เลขที่เช็ค..............................................
12
จำนวนเงินที่เป็นตัวอักษร (Amount in letter)จำนวนเงินที่เป็นตัวเลข (Amount in digit)
13
บาท (Bath)
14
15
ผู้นำฝาก.............................................................. .....................................เจ้าหน้าที่ธนาคาร (ประทับตรา)
16
(ชื่อ-นามสกุล ตัวบรรจง)
17
18
19
ส่วนของธนาคาร
20
ใบแจ้งการชำระเงิน ....................................
21
ให้แก่ กรมส่งเสริมสหกรณ์
22
Company Code :
721499
วันที่.......................................
23
ชื่อ-นามสกุล........................................................................
24
Ref.1 เลขบัตรประจำตัวประชาชน (13 หลัก)
25
Ref.2 เบอร์โทรศัพท์ผู้นำฝาก (10 หลัก)
26
27
oเงินสดธนาคาร (Bank)สาขา (Branch)
28
oเงินโอน .....................................................................................................................
29
o
แคชเชียร์เช็ค
เลขที่เช็ค..............................................
30
จำนวนเงินที่เป็นตัวอักษร (Amount in letter)จำนวนเงินที่เป็นตัวเลข (Amount in digit)
31
บาท (Bath)
32
33
ผู้นำฝาก............................................................. .....................................เจ้าหน้าที่ธนาคาร (ประทับตรา)
34
(ชื่อ-นามสกุล ตัวบรรจง)
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100