ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
PHỤ LỤC 2
2
MẪU BÁO GIÁ
3
(Đính kèm Yêu cầu báo giá số /YCBG-BV ngày tháng năm 2023 của Bệnh viện đa khoa Quảng Nam)
4
5
BÁO GIÁ
6
Kính gửi: Bệnh viện đa khoa Quảng Nam
7
Trên cơ sở Yêu cầu báo giá số /YCBG-BV ngày tháng năm 2023 của Bệnh viện đa khoa Quảng Nam, chúng tôi .... [ghi tên, địa chỉ của hãng sản xuất, nhà cung cấp; trường hợp nhiều hãng sản xuất, nhà cung cấp cùng tham gia trong một báo giá (gọi chung là liên danh) thì ghi rõ tên, địa chỉ của các thành viên liên danh] báo giá cho các hóa chất như sau:
8
9
STTDanh mụcMô tả tính năng, thông số kỹ thuật và các thông tin liên quan về kỹ thuậtKý, mã, nhãn hiệu, model, hãng sản xuấtMã HSNăm sản xuấtXuất xứSố lượng/ khối lượngĐơn vị tínhQuy cách đóng góiĐơn giá (VNĐ) Chi phí cho các dịch vụ liên quan (VNĐ)Thuế, phí, lệ phí (nếu có) (VNĐ)Thành tiền (VNĐ)
10
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)
11
1Chất hiệu chuẩn xét nghiệm AFP (alpha1‑fetoprotein)1Hộp
12
2Chất hiệu chuẩn xét nghiệm AMH1Hộp
13
3Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CA 1251Hộp
14
4Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CA 15‑31Hộp
15
5Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CA 19-91Hộp
16
6Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CA 72‑41Hộp
17
7Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CEA1Hộp
18
8Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Cortisol1Hộp
19
9Chất hiệu chuẩn xét nghiệm CYFRA 21-11Hộp
20
10Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Estradiol1Hộp
21
11Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Free HCGbeta1Hộp
22
12Chất hiệu chuẩn xét nghiệm FSH1Hộp
23
13Chất hiệu chuẩn xét nghiệm HCG+beta 1Hộp
24
14Chất hiệu chuẩn xét nghiệm LH1Hộp
25
15Chất hiệu chuẩn xét nghiệm PAPP-A1Hộp
26
16Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Progesterone1Hộp
27
17Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Prolactin1Hộp
28
18Chất hiệu chuẩn xét nghiệm PSA1Hộp
29
19Chất hiệu chuẩn xét nghiệm PSA tự do1Hộp
30
20Chất hiệu chuẩn xét nghiệm SCC1Hộp
31
21Chất hiệu chuẩn xét nghiệm Testosterone1Hộp
32
22Chất kiểm chuẩn xét nghiệm HBeAg1Hộp
33
23Dung dịch pha loãng mẫu trong xét nghiệm miễn dịch2Hộp
34
24Cup chứa mẫu dùng trên hệ thống miễn dịch24Hộp
35
25Dung dịch dùng rửa trước phản ứng, loại bỏ các thành phần huyết thanh có thể ảnh hưởng kết quả đo30Hộp
36
26Dung dịch hệ thống để làm sạch bộ phận phát hiện30Hộp
37
27Dung dịch hệ thống để tạo tín hiệu điện hóa trong máy xét nghiệm miễn dịch. 30Hộp
38
28Chất kiểm chuẩn xét nghiệm Anti-HBs1Hộp
39
29Dung dịch làm sạch để rửa các máy phân tích xét nghiệm miễn dịch2Hộp
40
30Dung dịch vệ sinh điện cực chọn lọc ion, cốc pha loãng
và ống		4Hộp
41
31Thuốc thử xét nghiệm AFP (alpha1‑fetoprotein)10Hộp
42
32Thuốc thử xét nghiệm AMH1Hộp
43
33Thuốc thử xét nghiệm CA 1254Hộp
44
34Thuốc thử xét nghiệm CA 15‑34Hộp
45
35Thuốc thử xét nghiệm CA 19-94Hộp
46
36Thuốc thử xét nghiệm CA 72‑44Hộp
47
37Thuốc thử xét nghiệm CEA10Hộp
48
38Thuốc thử xét nghiệm Cortisol2Hộp
49
39Thuốc thử xét nghiệm CYFRA 21-14Hộp
50
40Thuốc thử xét nghiệm Estradiol1Hộp
51
41Thuốc thử xét nghiệm Free HCGbeta2Hộp
52
42Thuốc thử xét nghiệm FSH1Hộp
53
43Thuốc thử xét nghiệm HBeAg1Hộp
54
44Thuốc thử xét nghiệm HCG+beta 5Hộp
55
45Thuốc thử xét nghiệm kháng thể Anti-HBs5Hộp
56
46Thuốc thử xét nghiệm LH1Hộp
57
47Thuốc thử xét nghiệm PAPP-A2Hộp
58
48Thuốc thử xét nghiệm PCT12Hộp
59
49Thuốc thử xét nghiệm Progesterone2Hộp
60
50Thuốc thử xét nghiệm Prolactin1Hộp
61
51Thuốc thử xét nghiệm PSA6Hộp
62
52Thuốc thử xét nghiệm PSA tự do1Hộp
63
53Thuốc thử xét nghiệm SCC2Hộp
64
54Thuốc thử xét nghiệm Testosterone1Hộp
65
55Tip chứa mẫu dùng trên hệ thống miễn dịch24Hộp
66
56Chất kiểm chuẩn các xét nghiệm miễn dịch1Hộp
67
57Chất kiểm chuẩn xét nghiệm bộ ung thư1Hộp
68
58Chất kiểm chuẩn xét nghiệm AMH1Hộp
69
59Chất kiểm chuẩn xét nghiệm bộ sản1Hộp
70
60Chất kiểm chuẩn xét nghiệm ProGRP, SCC, Cyfra 21-1, NSE1Hộp
71
(Gửi kèm theo các tài liệu chứng minh về tính năng, thông số kỹ thuật và các tài liệu liên quan của thiết bị y tế)
72
2. Báo giá này có hiệu lực trong vòng: .... ngày, kể từ ngày ... tháng ... năm ... [ghi cụ thể số ngày nhưng không nhỏ hơn 120 ngày], kể từ ngày ... tháng... năm ... [ghi ngày ....tháng...năm... kết thúc nhận báo giá phù hợp với thông tin tại khoản 4 Mục I - Yêu cầu báo giá].
73
3. Chúng tôi cam kết:
74
- Không đang trong quá trình thực hiện thủ tục giải thể hoặc bị thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh hoặc các tài liệu tương đương khác; không thuộc trường hợp mất khả năng thanh toán theo quy định của pháp luật về doanh nghiệp.
75
- Giá trị của các thiết bị y tế nêu trong báo giá là phù hợp, không vi phạm quy định của pháp luật về cạnh tranh, bán phá giá.
76
- Những thông tin nêu trong báo giá là trung thực.
77
78
……, ngày.... tháng....năm....
79
Đại diện hợp pháp của hãng sản xuất, nhà cung cấp
80
(Ký tên, đóng dấu )
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100