ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ს ა ც ა ლ ო გ ა ყ ი დ ვ ი ს ზ ე დ დ ე ბ უ ლ ი
2
3
4
N ___/___/____
5
შპს "________________________"
6
საიდენტიფიკაციო კოდი 0000000000000
7
8
თარიღისაქონლის დასახელებასაქონლის კოდიზომის ერთეულირაოდენობაერთეულის ფასითანხასსა ჩეკის ნომერი
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
თანამდებობათანამდებობა
43
სახელი გვარისახელი გვარი
44
45
ხელმოწერა:ხელმოწერა:
46
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103