ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBO
1
แบบสรุปการคัดกรองนักเรียนเป็นรายบุคคล ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ ม……………. ประจำปีการศึกษา ……………..
2
ชื่อครูที่ปรึกษา 1................................... 2 ..................................... จำนวนนักเรียนตามรายชื่อ ชาย คน หญิง คน รวม คน
3
คำชี้แจง 1. แบบสรุปการคัดกรองนี้ เป็นการสรุปผลครั้งแรก หลังจากครูที่ปรึกษาพบและทำความรู้จักนักเรียนเป็นรายบุคคล การบันทึกให้บันทึกเครื่องหมาย " /" ให้ตรงช่อง
4
2. การสรุปผลการคัดกรองครั้งนี้ท่านสรุปข้อมูลจาก 0 การสังเกต 0 การสัมภาษณ์ 0 การเยี่ยมบ้าน 0 การใช้แบบคัดกรอง(SDQ) 0 อื่นๆ ระบุ.................
5
ที่ชื่อ-นามสกุลด้านการเรียนความสามารถด้านครอบครัวด้านสุขภาพด้านอื่นๆ
สรุปข้อมูล
หมายเหตุ
6
พิเศษเศรษฐกิจการคุ้มครองร่างกายจิตใจ(พฤติกรรมอารมณ์SDQ)การพนันติดเกมยาเสพติดเพศ
ทุกด้าน
7
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
มี
ไม่มี
ระบุความสามารถ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
อารมณ์
ความประพฤติ
อยู่ไม่นิ่ง
สัมพันธภาพกับเพื่อน
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
สัมพันธภาพ(จุดแข็ง)
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
บุหรี่
เหล้า
กัญชา
ยาบ้า
สารระเหย
อื่นๆ ระบุ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
เสี่ยง/มีปัญหา
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
แบบสรุปการคัดกรองนักเรียนเป็นรายบุคคล ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ ม......................... ประจำปีการศึกษา..................................
24
ที่ชื่อ-นามสกุลด้านการเรียนความสามารถด้านครอบครัวด้านสุขภาพด้านอื่นๆ
สรุปข้อมูล
หมายเหตุ
25
พิเศษเศรษฐกิจการคุ้มครองร่างกายจิตใจ(พฤติกรรมอารมณ์SDQ)การพนันติดเกมยาเสพติดเพศ
ทุกด้าน
26
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
มี
ไม่มี
ระบุความสามารถ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
อารมณ์
ความประพฤติ
อยู่ไม่นิ่ง
สัมพันธภาพกับเพื่อน
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
สัมพันธภาพ(จุดแข็ง)
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
บุหรี่
เหล้า
กัญชา
ยาบ้า
สารระเหย
อื่นๆ ระบุ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
เสี่ยง/มีปัญหา
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
แบบสรุปการคัดกรองนักเรียนเป็นรายบุคคล ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ ม........................ ประจำปีการศึกษา...............................
49
ที่ชื่อ-นามสกุล
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
มี
ไม่มี
ระบุความสามารถ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
อารมณ์
ความประพฤติ
อยู่ไม่นิ่ง
สัมพันธภาพกับเพื่อน
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
สัมพันธภาพ(จุดแข็ง)
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
บุหรี่
เหล้า
กัญชา
ยาบ้า
สารระเหย
อื่นๆ ระบุ
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
ปกติ
เสี่ยง
มีปัญหา
เสี่ยง/มีปัญหา
หมายเหตุ
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
สรุป จำนวนนักเรียนทั้งหมด คน
60
กลุ่มปกติ คน คิดเป็นร้อยละ
ลงชื่อครูที่ปรึกษา…………………………..……………ผู้สรุป
61
กลุ่มเสี่ยง คน คิดเป็นร้อยละ
( )
62
กลุ่มมีปัญหา……............คน คิดเป็นร้อยละ....................
วันที่ เดือน พ.ศ.
63
ลงชื่อครูที่ปรึกษา…………………………..……………ผู้สรุป
64
( )
65
วันที่ เดือน พ.ศ.
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102