Form SF CAPD.xlsx

	A	B	C	D	G	L	N	S	T	W	Y	Z	AD
1
2
3	FORMULIR SELF ASSESMENT
4	PELAYANAN CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DYALISIS (CAPD)
5
6
7	I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
8
9	URAIAN
10
11	1. Nama Faskes		:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
12
13	2. Nama Pemilik Faskes		:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
14
15	3. Alamat		:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
16				……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
17
18	4. No. Telepon & Email		:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19
20	5.	Resume Analisa Kebutuhan	:		ada, dibutuhkan		ada, tidak dibutuhkan			tidak ada
21
22	6.	Pelayanan Hemodialisa	:		ada		tidak ada
23
24	7.
25		a. Surat Permohonan Kerjasama pelayanan CAPD kepada BPJS Kesehatan							ada		tidak ada
26
27		b. STR, Sertifikat kompetensi dan SIP
28		Wajib
29		- DPJP Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Nefrologi (SpPD-KGH)							ada		tidak ada
30		- DPJP Spesialis Penyakit Dalam dengan Sertifikasi Kompetensi Dialisis Dasar							ada		tidak ada
31		(cukup salah satu)
32		Bila DPJP bukan SpPD-KGH harus ada :
33		- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari Pernefri
34	Tidak wajib
35		- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi							ada		tidak ada
36		- DPJP Spesialis Anak dengan Sertifikat Kompetensi Dialisis							ada		tidak ada
37		Bila DPJP bukan SpA Nefrologi harus ada :
38		- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari IDAI
39
40		c. Surat Ijin Operasional Dialisis dari Dinas Kesehatan atau Kementrian Kesehatan yang masih berlaku							ada		tidak ada
41
42		d. Surat Pernyataan DPJP untuk bekerja sesuai dengan kebutuhan							ada		tidak ada
43
44
45		e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :							ada		tidak ada
46		*Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
47		*Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
48		*Kesediaan memberikan pelaporan terhadap tindakan yang dilakukan
49		*seluruh pegawai terdaftar sebagai peserta program JKN
50
51		f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes							ada		tidak ada
52
53		g. Perjanjian Kerja Sama (PKS) pengadaan bahan medis habis pakai (BMHP) dengan salah satu vendor BMHP CAPD*)							ada		tidak ada
54
55		Keterangan
56		*) PKS meliputi bahwa vendor akan menjamin : a. ketersediaaan BMHP CAPD secara berkesinambungan, b.Mengantarkan BMHP langsung ke rumah pasien tanpa biaya tambahan, c. Menunjang proses pembuatan PKS dengan faskes dalam penyediaan BMHP di faskes
57		o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
58
59	II. PERSYARATAN TEKNIS
60
61	KRITERIA												HASIL SELF ASSESMENT
62	A. SUMBER DAYA MANUSIA												HASIL SELF ASSESMENT
63
64		a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi atau Dokter Penyakit Spesialis Penyakit dalam yang memiliki sertifikat kompetensi Dialisis Dasar dengan SIP yang masih berlaku yang memiliki sertifikat kompetensi terkait CAPD				tidak ada		ada
65		- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi atau Spesialis Anak dengan Sertifikat Kompetensi Dialisis				tidak ada		ada
66
67
68		b. Dokter Spesialis Bedah (Umum/Digestif/Urologi) dengan SIP yang masih berlaku				tidak ada		ada
69
70		c. Dokter Spesialis Anastesi dengan SIP yang masih berlaku				tidak ada		ada
71
72		d. Dokter umum dengan SIP yang masih berlaku dan memiliki sertifikat pelatihan dialisis*)				tidak ada		ada
73		*) Wajib ada selmabat-lambatnya satu tahun setelah pelayanan CAPD disepakati
74		e. Perawat dengan SIPP yang telah memiliki sertifikat kompetensi CAPD*)				tidak ada		ada
75		*)Jika kurikulum sudah menggunakan PPSDM maka sertikat cukup sertifikat dialisis, jika belum maka harus dua sertifikat HD dan CAPD
76
77
78	B. SARANA DAN PRASARANA												HASIL SELF ASSESMENT
79	1. Ruang Pelayanan CAPD
80
81		a. Ruang CAPD ( Training dan Prosedur)				<9 m2		9-12 m2				>12 m2
82
83
84		b. Wastafel				tidak ada		ada
85
86		c. Tempat Tidur				tidak ada		ada
87
88		d. Lemari Obat Emergensi lengkap beserta isinya				tidak ada		ada
89
90		e. Meja dan Kursi				tidak ada		ada
91
92		f. Timbangan Berat Badan dan Pengukur Tinggi Badan				tidak ada		ada
93
94		g. Tensi Meter yang berfungsi baik				Tidak Ada		Ada
95
96		h. Tiang Infus				Tidak Ada		Ada
97
98		i. Tempat Sampah Medis dan Non Medis				Tidak ada		Ada
99
100		j. Manequin dan poster alat penyuluhan				Tidak Ada		Ada