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ANEXO I - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE SÍFILIS
Para uso pelo Município/Estabelecimento de saúde. Na página 2 encontram-se orientações para preenchimento do formulário.
*Campos de preenchimento obrigatório
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DADOS DO MÉDICO
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*Nome: CPF:
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*CRM:CNS:
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Telefone fixo: Telefone celular:
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DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
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*Nome do
estabelecimento:		*CNES:
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*Endereço:CEP:
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*Município:*Telefone:
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DADOS DO PACIENTE
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*Nome:
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RG:CPF:*CNS:
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*Data de nascimento: ________/_____/________Idade:Sexo:
( )
Feminino
( )
Masculino
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*Nome da mãe:
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*Endereço domiciliar:
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*Município:CEP:
18
Telefone fixo: Telefone celular:
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*DADOS CLÍNICOS
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( )
Sífilis em gestante
( )
Sífilis congênita
( )
Sífilis adquirida
( )
Neurossífilis
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Nº notificação SINAN: Data da notificação:_____/_____/________
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CID 10( )O98.1 - Sífilis em Gestante
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( )A50 - Sífilis Congênita
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( )A53.9 - Síflis Adquirida
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( )Outro (informar CID): __________________________________
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Condições especiais - Informar se o paciente se enquadra em alguma das situações abaixo:
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( )
Paciente com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária
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( )
Gestante
29
( )
Vítima de violência sexual
30
( )
Com elevada probabilidade de perda de seguimento (não retornará ao serviço). Ex.: pessoa em situação de rua
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( )
Sem diagnóstico prévio de Sífilis
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Diagnóstico - Informar o(s) resultado(s) do(s) exame(s) realizados:
(1. Microscopia em campo escuro; Exame de material corado. 2. VDRL: veneral disease research laboratory; RPR: rapid plasma reagin; TRUST: toluidine red unheated serum test. 3. Teste rápido; FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody-absorption – FTA-Abs; ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; TPHA: Treponema pallidum hemagglutination; EQL: teste eletroquimioluminescente)
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1. Exame direto
( )
Reagente
( )
Não reagente
( )
Indeterminado
( )
Não se aplica Data da coleta:_______/_______/_______
34
2. Não Treponêmico
( )
Reagente
( )
Não reagente
( )
Indeterminado
( )
Não se aplica Data da coleta:_______/_______/_______
35
3. Treponêmico
( )
Reagente
( )
Não reagente
( )
Indeterminado
( )
Não se aplica Data da coleta:_______/_______/_______
36
4. Outros exames complementares (descrever, se houver)
37
Tratamento - Informar se alguma das condições abaixo se aplicam ao caso/paciente
38
( )
Paciente alérgico(a) a benzilpenicilina
39
( )
Será realizado o tratamento da(s) parceria(s) sexual(is)
40
( )
Se criança (síflis congênita), informar o peso (kg):
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*DADOS DO(S) MEDICAMENTO(S)
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Medicamentos solicitadosPosologiaTempo de tratamentoQuantidade solicitada (em comprimidos/frascos)
43
( )
Benzilpenicilina benzatina 1.200.000 UI frasco
44
( )
Benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI frasco
45
( )
Doxiciclina 100mg comprimido
46
Observações:
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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
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DATA:LOCAL:
49

__________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
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ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO
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1. Este formulário encontra-se disponível na Central de ajuda do SIGAF, no menu “Documentos => Componente Estratégico => Notas Técnicas e Fluxos=>Sífilis (https://sigafajuda.wordpress.com/documentos/componente-estrategico/fluxos/sifilis/). Recomendamos a utilização pelos Estabelecimento de saúde/Município para solicitação de medicamentos para Sífilis e outras IST às Regionais de Saúde.

2. Preencher os campos com os dados de identificação do prescritor, unidade de saúde solicitante e de identificação do paciente.

3. Preencher os campos com os dados clínicos do paciente e os dados dos medicamentos a serem prescritos/solicitados.

4. Datar, assinar e carimbar.

5. As Coordenações de Assistência Farmacêutica (CAF) das URS manterão estoques estratégicos para atendimento excepcional dos estabelecimentos de saúde sob sua jurisdição, sempre que necessário. É importante a apresentação do formulário de solicitação para atendimento via Regional de Saúde.

6. Este formulário poderá ser adotado, a critério do município, pelos estabelecimentos de saúde para dispensação de medicamentos para Sífilis no SUS/MG.

7. Este formulário não substitui a receita médica. A prescrição deve ser feita em duas vias, para que uma fique com o paciente e a outra retida no local de dispensação. Obs.: A prescrição médica deve conter a assinatura, data e CRM legíveis, conforme preconizado pela RDC n° 20, de 05 de maio de 2011. Deve estar de acordo com os esquemas terapêuticos preconizados nos protocolos e documentos referência do Ministério da Saúde.

8. Além dos medicamentos supracitados, se outros medicamentos forem eventualmente prescritos em associação, deve ser verificado se são fornecidos no SUS/MG, a qual Componente da Assistência Farmacêutica pertencem e sobre seu fluxo de acesso.

9. A notificação no SINAN é compulsória regular (em até sete dias) para a Sífilis, de forma que todo caso confirmado como sífilis adquirida, em gestante ou congênita, segundo os critérios de definição de caso, devem ser notificados à vigilância epidemiológica. Se a notificação não tiver sido feita, esta deverá ser providenciada. Todos os campos da ficha de notificação devem ser avaliados e preenchidos, quando aplicável.

10. As dispensações dos medicamentos devem ser registradas no SIGAF pelo farmacêutico responsável, para fins de prestação de contas ao Ministério da Saúde.

11. Os medicamentos indicados para o tratamento da sífilis são antimicrobianos e, portanto, tratam-se de medicamentos que possuem controle especial definido por meio de normativa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Resolução de Diretoria Colegiada nº 471, de 23 de fevereiro de 2021. Desta forma, a dispensação dos medicamentos para tratamento da sífilis deve se dar exclusivamente nos estabelecimentos de saúde em que há farmacêutico responsável técnico, bem como todo o controle, escrituração e monitoramento destes medicamentos e dispensações devem ser registradas no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) ou Livro de Registro Específico para Antimicrobianos, sob responsabilidade do farmacêutica e fiscalização da vigilância sanitária.
A escritura pode ser realizada por meio do SIGAF, conforme Resolução SES n° 3855 de 12 de agosto de 2013 estabelece normas para a utilização do SIGAF para gerenciamento de Produtos Controlados pela Portaria SVS/MS no 344/1998 e antimicrobianos.
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