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1 | | | UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO | |||||||||||||||||||||||||||||
2 | SISTEMA INTEGRADO DE GESTÍON | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | PROCESO: | Extensión y Desarrollo Social | |||||||||||||||||||||||||||||
4 | NOMBRE DEL DOCUMENTO: | Formato de movilidad entrante estudiantil | |||||||||||||||||||||||||||||
5 | Código: | Versión: | Fecha de Aprobación: | ||||||||||||||||||||||||||||
6 | M-EDS-07-F-30 | 1 | Día | 29 | Mes | 5 | Año | 2025 | |||||||||||||||||||||||
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8 | Fecha de solicitud: | DD | MM | AAAA | |||||||||||||||||||||||||||
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10 | 1. INFORMACIÓN PERSONAL | ||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Nombres | Apellidos | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | Documento de identidad | Visa | C.E | Pasaporte | No. | ||||||||||||||||||||||||||
13 | Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) | Lugar de nacimiento | |||||||||||||||||||||||||||||
14 | Nacionalidad | País de nacimiento | |||||||||||||||||||||||||||||
15 | Dirección de residencia | País | |||||||||||||||||||||||||||||
16 | Ciudad | Teléfono móvil | |||||||||||||||||||||||||||||
17 | Correo electrónico personal | Correo electrónico institucional | |||||||||||||||||||||||||||||
18 | Nombre contacto de emergencia | Parentesco | |||||||||||||||||||||||||||||
19 | Dirección de residencia | Teléfono móvil | |||||||||||||||||||||||||||||
20 | 2. INFORMACIÓN ACADÉMICA INSTITUCIÓN DE ORIGEN | ||||||||||||||||||||||||||||||
21 | Movilidad nacional | Movilidad presencial | Facultad | ||||||||||||||||||||||||||||
22 | Movilidad internacional | Movilidad virtual | Programa académico | ||||||||||||||||||||||||||||
23 | Nombre institución de origen | ||||||||||||||||||||||||||||||
24 | 3. TIPO DE MOVILIDAD | ||||||||||||||||||||||||||||||
25 | Intercambio académico | Rotación médica | Estancia de investigación | Presentación de ponencia | Internado | ||||||||||||||||||||||||||
26 | Asistencia a evento | Práctica | Estancia corta duración | Pasantía | Otro ¿cual? | ||||||||||||||||||||||||||
27 | 4. ESPACIOS ACADÉMICOS A CURSAR (exclusivo para estudiantes de intercambio académico) | ||||||||||||||||||||||||||||||
28 | UNIVERSIDAD DE ORIGEN | UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO | |||||||||||||||||||||||||||||
29 | Código | Nombre de la asignatura | # Créditos | Código | Nombre de la asignatura | # Créditos | |||||||||||||||||||||||||
30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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36 | Nombre y firma del Estudiante | Nombre y firma Jefe Oficina Relaciones Internacionales e Interinstitucionales Universidad de origen | |||||||||||||||||||||||||||||
37 | Fecha: DD/MM/AAAA | Fecha: DD/MM/AAAA | |||||||||||||||||||||||||||||
38 | 5. UNIVERSIDAD O INSTITUCIÓN DE DESTINO | ||||||||||||||||||||||||||||||
39 | Nombre | Universidad del Quindio | País | Colombia | |||||||||||||||||||||||||||
40 | Ciudad | Armenia | Periodo académico del intercambio | ||||||||||||||||||||||||||||
41 | Facultad/ Departamento/Escuela | Programa académico | |||||||||||||||||||||||||||||
42 | |||||||||||||||||||||||||||||||
43 | Nombre y firma Programa o tutor que recibe el estudiante | ||||||||||||||||||||||||||||||
44 | Fecha: DD/MM/AAAA | ||||||||||||||||||||||||||||||
45 | 6. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA OFICINA DE RELACIONES INTERNACIONALES E INTERINSTITUCIONALES UNIVERSIDAD DE DESTINO | ||||||||||||||||||||||||||||||
46 | Convenio | Si | Nombre del convenio | ||||||||||||||||||||||||||||
47 | No | ||||||||||||||||||||||||||||||
48 | 6.1. REPORTE MIGRACIÓN SIRE | ||||||||||||||||||||||||||||||
49 | Fecha de ingreso | Fecha de salida | Fecha de renovación del permiso | ||||||||||||||||||||||||||||
50 | Dirección en Colombia | Teléfono en Colombia | |||||||||||||||||||||||||||||
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