ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
改訂日
3
胴ベルト型墜落防止製紙用器具作業開始前点検
使用開始年月日
　　　　　年　　　月　　　日
会社名：
4
＜チェック記号＞　〇異常なし　×不良　△要修理
定期点検年月日
　　　　　年　　　月　　　日
取扱者：
5
6
月　　　　日出発前//////
7
チェック項目
8
胴1
ベルトの両耳に摩耗・切り傷は無いか
9
締2
火花などによる溶解・塗料薬品の付着
10
め3
先端止め金具の脱落・糸のすり切れ
11
ベ
12
ル
13
ト
14
バ4
変形・亀裂・サビ等が無いか
15
ッ5
リベットのかしめ部にガタ・変形・摩耗は無いか
16
ク
17
ル
18
D環6
変形・亀裂・摩耗・サビ・傷等が無いか
19
20
21
フック7
変形・亀裂・摩耗・サビ・傷等が無いか
22
8
バネの折損・脱落、リベットのガタ・摩耗は無いか
23
9
2フックであるか（作業環境による）
24
25
ロ　ー　プ10
切り傷は無いか
26
11
著しい摩耗は無いか
27
12
キンクした箇所は無いか
28
13
火花などによる溶解は無いか
29
14
サツマ編込の抜けは無いか
30
15
塗料が付着して無いか
31
16
薬品が付着して無いか
32
17
サツマ編込部の金具が脱落・外れかかって無いか
33
点検者サイン（取扱者）
34
責任者サイン（工事責任者・作業責任者）
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100