ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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S
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¡ MUY IMPORTANTE! NO OLVIDE ACTIVAR LOS MACROS-ACTIVEX DE ESTA HOJA !
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1 -
Seleccione la prueba en la lista desplegable
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2 -
Rellene el Boletín, guardelo en su ordenador y envíelo al Organizador (Recomendable enviar por Correo electrónico)
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Para pruebas posteriores ABRA EL DOCUMENTO GUARDADO EN SU ORDENADOR, seleccione la nueva prueba en la lista desplegable, modifique unicamente aquellos datos personales o del vehículo que sea necesario y envíelo al Organizador
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ESTADO NORMAL (Todos los datos visibles) Lista Pruebas
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Active la casilla para imprimir un Boletín de Inscripción vacío
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24/12/2025MEMORIAL PACO MELERO
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JEREZ - 2021
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Nombre de la pruebaFecha de la prueba
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MEMORIAL PACO MELERO12-12-2021
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 FEDERACIÓN ANDALUZA DE AUTOMOVILISMOSOLICITUD de INSCRIPCION
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 C/ Sto. Domingo, nº 22 Local 1- Edif. Almería
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Fecha y hora de recepciónNº EntradaNúmero
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 11402-Jerez de la Frontera (CADIZ)
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Fecha:
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 TLF: 956 038 586
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 e_mail: administracion@faa.netHora:
29
30
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32
DATOS PERSONALES
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PILOTO
1º Apellido
2º Apellido
Nombre:
FEMINA (S/N)
36
37
Dirección
 C.P.:
Población:
38
39
Provincia:
País:
 NIF:
Licencia:
 Fecha Nacimiento:
40
41
Teléfono:
Teléfono:
 FAX:
e_mail:
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43
44
COPILOTO
1º Apellido
2º Apellido
Nombre:
FEMINA (S/N)
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46
Dirección
 C.P.:
Población:
47
48
Provincia:
País:
 NIF:
Licencia:
 Fecha Nacimiento:
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50
Teléfono:
Teléfono:
 FAX:
e_mail:
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DATOS del VEHÍCULO
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Marca
Ficha Homologación
Tipo de vehículo (Seleccionar de la Lista)
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#N/A
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Modelo
 Procedencia F-2000AñoNº ITV HISTORICOS - F2000
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 Cilindrada Matricula
TURBO
GrupoCLASECAMARAS ON BOARD
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Cilindrada Corregida
Nº de Chasis
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 0 cc
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DERECHOS de INSCRIPCIÓN
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Hasta6/12/2021Despues del cierreNº CUENTA BANCARIA FAA (CAIXA) IBAN ES25PUBLICIDAD
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125 €175 €210038560200155516
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49
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El Competidor firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y el Reglamento Deportivo del Campeonato de Andalucia de Rallyes, así como también el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlos sin ninguna reserva, tanto por sí mismo como por su piloto, por lo que solicita su inscripción en la prueba.TROFEOS Y COPAS
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De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 les informamos de que sus datos personales forman parte de un fichero cuyo responsable es FEDERACIÓN ANDALUZA DE AUTOMOVILISMO, con domicilio en C/ Sto. Domingo, nº 22 Local 1- Edif. Almería, 11402-Jerez de la Frontera (CADIZ) junto con la Federación Andaluza de Automovilismo. La finalidad de este fichero es llevar a cabo la gestión y control de los participantes en la MEMORIAL PACO MELERO. Si lo desean podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a la dirección señalada y adjuntando una fotocopia de su DNI.
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Firma del Consursante o representante
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En Entrega de Documentación
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TRUE01-01-94
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17/1/2013CAMPEONATO de ANDALUCIA
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JEREZ - 2021
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Nombre de la pruebaFecha de la prueba
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MEMORIAL PACO MELERO12-12-2021
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PILOTO GRUPONúmero
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