ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBA
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA RUTENG
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
ESELON I
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
14
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
15
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
16
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
17
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
18
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
19
20
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
21
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
22
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
23
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
24
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
25
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
26
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
27
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
28
29
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
30
31
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
32
33
EMAIL
:
)* wajib diisi dengan email kantor
34
35
TELEPON
:-
36
37
FAKSIMILE
:-
38
39
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
40
41
PENERBIT SK
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
42
43
TANGGAL
:
………………………………
NOMOR
:
………………...……………………………………………………………………………………….
44
45
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
46
47
DIPA 1 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
48
DIPA 2 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
49
DIPA 3 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
50
DIPA 4 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
51
DIPA 5 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
52
DIPA 6 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
53
DIPA 7 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
54
DIPA 8 TGL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
55
56
57
No.
DATA PEJABAT PERBENDAHARAANTANDA TANGANPARAF
58
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
59
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
60
N I P
:
…………………………………………………………………………..
61
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
62
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
63
2
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1 (KODE SATKER .....................)
64
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
65
N I P
:
…………………………………………………………………………..
66
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
67
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
68
3
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 2 (KODE SATKER .....................)
69
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
70
N I P
:
…………………………………………………………………………..
71
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
72
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
73
4
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 3 (KODE SATKER .....................)
74
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
75
N I P
:
…………………………………………………………………………..
76
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
77
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
78
5
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 4 (KODE SATKER .....................)
79
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
80
N I P
:
…………………………………………………………………………..
81
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
82
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
83
6
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 5 (KODE SATKER .....................)
84
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
85
N I P
:
…………………………………………………………………………..
86
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
87
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
88
7
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6 (KODE SATKER .....................)
89
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
90
N I P
:
…………………………………………………………………………..
91
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
92
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
93
8
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 7 (KODE SATKER .....................)
94
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
95
N I P
:
…………………………………………………………………………..
96
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
97
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
98
9
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 8 (KODE SATKER .....................)
99
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
100
N I P
:
…………………………………………………………………………..