ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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特　別　教　育　受　講　申　込　書
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□アーク　 □ローラー □自由研削といし □酸欠(2種)　□小型車両（解体） □小型車両　□有機溶剤 （様式4）
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□足場特別教育　□粉じん　□ﾌﾙﾊｰﾈｽ □高所作業車　□低電圧　□丸のこ □フォーク □刈払機 □チェンソー
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※受付番号※受講年月日令和 　 　年 　　月　 　日～　　月　　日
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フリガナ
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氏　名（旧姓・通称）
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丸を使う際にお使いください。
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修了証に旧姓又は通称の併記をご希望の有無　　有　　/　　　無　（どちらかに○）
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（確認ができる住民票、自動車運転免許証等の公的な証明書のコピーが必要です）
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生年月日昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　　　　）歳
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現住所〒　（　　　　　　　　-　　　　　　　　　）受講票の送り先
（どちらかに○）
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会社　・　自宅
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TEL電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　　　　　　　　
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勤務先フリガナ住所〒（　　　　　　-　　　　　）
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会社名
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TELFAX
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担当者メールアドレス
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助成金
(どちらかに〇) 		・申請する　　　　　　 ・申請しない
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注意事項を確認の上、標記特別教育の受講を申し込みます。
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　令和　　　年　　　　月　　　　日
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株式会社　OTG講習センター　　殿
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TEL097-529-5925
FAX097-529-5296
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e-mail　info@otg-koushu.com
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【注意事項】
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・遅刻、早退、一時外出等により法令に定められた講習時間を受講できない、また、記載内容等に虚偽があった場合には、修了証の
交付はできません。
・当センターの修了証をお持ちの方は、必ず、講習開始日の受付時までにご持参ください。（統合した新修了証の交付ができません。）
・講習開始日の受付時までに必要書類の提出がないと講習科目の一部免除は受けられません。
・受講料等は、原則として、払戻しいたしておりませんので、ご了承ください。
（個人情報の取扱いについて）　
・受講申込書に記載されました氏名・生年月日等の個人情報につきましては、当センターが責任をもって、管理し他の目的では使用いたしません。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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※当センター使用欄
【必要書類】
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修了証番号
□　本申込書
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修了証交付日
□　受講料及びテキスト代
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受講日自）
　※振込の場合はその送金票のコピー
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至）
□　本人確認書類
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受講料円
　※運転免許証コピー又はマイナンバーカードコピー
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テキスト代円
　※外国人の方は在留カードのコピー
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発送手数料不要・　　　　　　　円
□一部免除資格がある場合は証明書類のコピー
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備考
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