ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบสำรวจความด้อยโอกาส
2
ชั้น.............................................................................................................................ห้อง........................................................ครูประจำชั้น....................................................................................................................................
3
วันที่สำรวจ..................................................................................................................ประจำปีการศึกษา.......................................................ภาคเรียนที่............................
4
ลำดับที่ชื่อ-สกุลเลขประจำตัวนักเรียนเลขประจำตัวประชาชนความขาดแคลนที่ต้องการความช่วยเหลือผู้ปกครอง
รายได้ต่อเดือนของแต่ละท่านในครอบครัวแยกเป็นรายบุคคล (กรณีหย่าร้าง หรือไม่ส่งเสียเลี้ยงไม่ต้องใส่)
หมายเหตุ
5
ขาดแคลนแบบเรียน
ขาดแคลนเครื่องเขียน
ขาดแคลนอาหารกลางวัน
ขาดแคลนเครื่องแบบ
(เช่น พ่อ แม่ ย่า ยาย)
รายได้ต่อเดือนบิดารายได้ต่อเดือนมารดารายได้ต่อเดือนผู้ปกครอง
6
99ตัวอย่าง999999999999999999üüยาย6,0009,0003,000
7
1
8
2
9
3
10
4
11
5
12
6
13
7
14
8
15
9
16
10
17
11
18
12
19
13
20
14
21
15
22
16
23
17
24
18
25
19
26
20
27
21
28
22
29
23
30
24
31
25
32
26
33
27
34
28
35
29
36
30
37
31
38
32
39
33
40
34
41
35
42
36
43
37
44
38
45
39
46
40
47
41
48
42
49
43
50
44
51
45
52
46
53
47
54
48
55
49
56
50
57
58
ลงชื่อ.....................................................................................................................................ลงชื่อ..................................................................................................................................
59
 (...............................................................................................................................) ผู้สำรวจ (......................................................................................................................................) ผู้สำรวจ
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100