ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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QUADRO SINTÉTICO DE EXECUÇÃO FINANCEIRA
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I - DADOS DA ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL / TERMO DE COLABORAÇÃO
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TERMO DE COLABORAÇÃO Nº NN/AAAANº DO PROCESSO BÁSICO: MÊS DE COMPETÊNCIA: XXXXOUTROS DADOS DA OSCDADOS DO REPRESENTANTE LEGAL
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OSC: TELEFONE: 0000 - 0000NOME:
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CNPJ: ENDEREÇO: CPF:
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E-MAIL:
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VALOR PER CAPITAVAGAS PACTUADASPUBLICO ATENDIDOVALOR MENSALVIGÊNCIA DO TERMO
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R$ 2.062,13xxxADULTOSxxxxxDD/MM/AAAA A DD/MM/AAAA
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II - QUADRO SINTÉTICO DE CONCILIAÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA
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BANCO:AGÊNCIA: CONTA CORRENTE: OBS:
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CONCILIAÇÃO FÍSICACORRELAÇÃO COM AS DESPESAS EXECUTADAS PELA INSTITUIÇÃOVALOROBS
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Período de competência:
XX/XX/202X a XX/XX/202X
(A)VALOR DO REPASSE CONFORME CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO (receita mensal evidenciando a quantidade de atendimentos ou a capacidade instalada)Incluir na observação o valor efetivamente repassado
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(B)DESPESAS DE PESSOAL (salários, encargos, provisionamentos, benefícios, pagamento de autônomos
e estagiários)
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(C)DESPESAS COM CONCESSIONÁRIASExemplos: água, luz
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(D)DESPESAS COM A MANUTENÇÃO DA REDE FÍSICA E DE EQUIPAMENTOS
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(E)DESPESA COM MATERIAIS (materiais permanentes e de consumo, inclusive gêneros alimentícios)
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(F)SERVIÇOS DE TERCEIROS (serviços contratados de terceiros de qualquer natureza)Exemplo: assessorias
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(G)TAXAS E IMPOSTOS (retenções tributárias, IPTU e demais que se enquadrem nesta
categoria)
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(H)OUTRAS DESPESAS (despesas que não se enquadrem nas categorias relacionadas)Exemplo: internet, aluguel
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( K) = (B) + (C) + (D) + (E) + (F) + (G) + (H)VALOR TOTAL DESTA PRESTAÇÃO DE CONTASR$ 0,00
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES(L)VALOR TOTAL REPASSADO - DESDE O INÍCIO DA EXECUÇÃO DESTE TERMO DE COLABORAÇÃOPara a prestação de contas do mês atual, somado as parcelas anteriores
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(M)VALOR TOTAL DAS PRESTAÇÕES DE CONTAS - INCLUINDO ESTAInserir valor total gasto pela instituição desde o início deste termo de Colaboração até o presente momento
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(N) = (L) - (M)SALDO PENDENTE DE PRESTAÇÃO DE CONTASR$ 0,00Neste campo deve constar saldo a executar em conta bancária
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Rio de Janeiro, ___ de ______________de _________.
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Assinatura - Nome/CPF (Representante /Legal)
CARIMBO DA OSC
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