ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSO
2
COORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
3
MAPA DE CONTROLE DE MEDICAMENTOS DE PACIENTES DE TOXOPLASMOSE
4
5
ERS MÊS: ANO:
6
7
MedicaçãoUnidadeENTRADASAÍDAPrazo de
Validade
Quantidade
Solicitada
Quantidade
Autorizada
Quantidade
Liberada
8
Saldo
Anterior
Recebido
da CAF
Outras
Entradas
Consumo
Dist. Mun.
Outras
Saídas
InutilizadoSaldo Atual
9
ESPIRAMICINA 500 MG - 1.500.000 UICOMP
10
PIRIMETAMINA 25 MG
COMP
11
SULFADIAZINA 500 MG
COMP
12
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Número de pacientes em tratamento QUANTIDADE SOLICITADA POR PACIENTE
14
NomeMunicípío de ResidênciaIdade Idade
Gestacional
ESPIRAMICINA 500 MG - 1.500.000 UIPIRIMETAMINA 25 MGSULFADIAZINA 500 MG
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Observação:
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Enviada por:
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Autorizada por:
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Liberada por:
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