ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJ
1
Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie pomocy
2


3
(Imię i nazwisko, adres, PESEL)
4
5
6
7
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy*
o wyrażeniu zgody na zawarcie umowy o przyznaniu pomocy
8
9
Wyrażam zgodę na zawarcie przez:
10


11
(Imię i nazwisko Wnioskodawcy, adres, PESEL)
12
umowy o przyznaniu pomocy w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) - komponent Wdrażanie LSR
13
14
15
(miejscowość i data)(czytelny podpis małżonka Wnioskodawcy)
16
* nie dotyczy małżonków posiadających rozdzielność majątkową
17
18
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych przez Samorząd Województwa
19
Zgodnie z treścią art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz Dz. Urz. UE L 74 z 04.03.2021, str. 35), dalej „RODO”, Samorząd Województwa informuje, że:
20
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych (dalej: Administrator) jest Samorząd Województwa ....................... z siedzibą w ........................... Z Administratorem można kontaktować się poprzez e-mail: [wpisać adres e-mail SW] lub pisemnie na adres korespondencyjny ..........................................;
21
2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail ................................ lub pisemnie na adres korespondencyjny Administratora, wskazany w pkt 1;
22
3. Pani/Pana dane osobowe zebrane na podstawie art.. 6 ust. 1 lit. C RODO będą przetwarzane przez Administarora w związku z realziacja zadań wynikających z :
- art..10 ust. 3, 4 i 5 w związku z art. 81 ustawy z dnia z dnia 8 lutego 2023 r. o Planie Strategicznym dla Wspólnej Polityki Rolnej na lata 2023–2027 (Dz.U. 2023 r. poz. 412 i 1530),
- ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz.U. 2023 r. poz. 1554),
- art. 10 b, c ustawy z dnia 9 maja 2008 r. o Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz.U. z 2023 r. poz. 1199
w celu realizacji zadań związanych z przyznaniem, wypłatą i zwrotem pomocy, z wyjątkiem dochodzenia zwrotu kwot pomocy oraz z wyjątkiem dokonywania płatności, o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia 2021/2116 w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) – komponent Wdrażanie LSR.
23
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
1) organy kontrolne,
2) podmioty uprawnione do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
3) podmioty przetwarzające w imieniu Administratora na mocy zawartej umowy, m. in. dostawcy IT;
24
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt 3, okres zobowiązań oraz okres 5 lat, liczony od dnia następującego po dniu upływu okresu zobowiązań w związku z przyznaniem pomocy w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) - komponent Wdrażanie LSR, o której mowa w Planie Strategicznym WPR na lata 2023-2027. Okres przechowywania będzie każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych będzie niezbędne do dochodzenia roszczeń lub do obrony przed takimi roszczeniami przez Administratora. Ponadto, okres przechowywania danych będzie przedłużony o okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;
25
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, w przypadkach określonych w RODO;
26
7. W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
27
8. Podanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w umowie o przyznanie pomocy na operacje w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) – komponent Wdrażanie LSR, wynika z obowiązku zawartego w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, a konsekwencją niepodania tych danych osobowych będzie brak możliwości zawarcia umowy/nieprzyznania pomocy
28
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
29
Zgodnie z treścią art. 14 RODO, w odniesieniudo osób fizycznych, których dane osobowe zostały przekazane przez Samorząd Województwa Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, w związku ze złożeniem wniosku o przyznanie pomocy finansowej w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) – komponent Wdrażanie LSR, o których mowa w Planie Strategicznym WPR na lata 2023-2027, Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa informuje, że
30
1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych (dalej: Administrator) jest Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II nr 70, 00-175 Warszawa;
31
2.Z Administratorem może się Pani/Pan kontaktować poprzez adres e-mail: info@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Centrali Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, ul. Poleczki 33, 02-822 Warszawa;
32
3.Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: iod@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Administratora, wskazany w pkt 2;
33
4.Pani/Pana dane osobowe zebrane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO będą przetwarzane przez Administratora w związku z realizacją zadań wynikających z:
- art. 10 ust. 3, 4 i 5 w związku z art. 81 ustawy z dnia 8 lutego 2023 r. o Planie Strategicznym dla Wspólnej Polityki Rolnej na lata 2023–2027 (Dz. U. 2023 r. poz. 412 i 1530),
- ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz. U. 2023 r. poz. 1554),
- art. 10 b, c ustawy z dnia 9 maja 2008 r. o Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz.U. z 2023 r. poz. 1199),
w celu realizacji zadań związanych z dochodzeniem zwrotu kwot pomocy oraz dokonywania płatności w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) – komponent Wdrażanie LSR.;
34
5.Administrator będzie przetwarzał następujące kategorie Pani/Pana danych: dane identyfikacyjne oraz dane kontaktowe;
35
6.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
1) organy kontrolne,
2) podmioty uprawnione do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
3) podmioty przetwarzające w imieniu Administratora na mocy zawartej umowy, m. in. dostawcy IT;
36
7.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt 4, okres zobowiązań oraz okres 5 lat, liczony od dnia następującego po dniu upływu okresu zobowiązań w związku z przyznaniem pomocy w ramach interwencji I.13.1 LEADER/Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność (RLKS) - komponent Wdrażanie LSR, o której mowa w Planie Strategicznym WPR na lata 2023-2027. Okres przechowywania będzie każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych będzie niezbędne do dochodzenia roszczeń lub do obrony przed takimi roszczeniami przez Administratora. Ponadto, okres przechowywania danych będzie przedłużony o okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;
37
8.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, w przypadkach określonych w RODO;
38
9.W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
39
10.Pani/Pana dane Administartor uzyskał od Samorządu Województwa
40
Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przez Samorząd Województwa i Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.
41
42
43
44
(miejscowość i data)(czytelny podpis małżonka Wnioskodawcy)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100