ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZ
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2025.11
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病院総合医3団体共同事業　研修者 登録申請書
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記入日西暦年月日現在
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１．研修者氏名フリガナ
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氏名姓名
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２．生年月日西暦年月日
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３．性別男・女
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４．勤務先名称
　　（所属施設）		フリガナ
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５．所属役職
（○○科部長、　院長、など）
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６．医師登録番号
　（医籍番号）		第号
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７．医師登録年月日
　（医籍登録年月日）		西暦年月日
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８．郵送物送付先

　※都道府県から入力
　　してください　
　※認定証の郵送先と
　　なります		〒-
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９．電話番号
　　（携帯電話可）		(内線)
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10．メールアドレス　
　　※1
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※1　メールで病院総合医に関するご案内、認定申請や更新のご連絡等をお送りします。
　　　ご本人と連絡の取れるメールアドレスをご登録ください。
　　　今後、アドレスを変更された場合は必ず事務局にご連絡ください。
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11．施設管理者氏名
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12．会員団体

　（チェックはプルダウン
　　で選択できます）
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所属施設が会員になっている団体を選択してください。
32
（複数の場合は該当にすべて✓）
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日本病院会
34
全国自治体病院協議会
35
全国国民健康保険診療施設協議会
36
その他（）
37
　　　※「その他」を選択の場合は、会員団体名を（　）内に入力してください。
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13．研修予定施設
　　※2		研修を行う施設について、どちらか選択してください。
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注：ご所属の施設が「研修施設」の場合は、自施設に
　　 チェックをしてください。
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自施設
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研修を希望する施設
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他施設
（）
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※3
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14．研修予定年数年ヶ月
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※2　研修予定施設は、必ず「研修施設」に登録済みである必要があります。
※3　他施設での研修となる場合は、研修者申請の受付後、事務局よりご連絡いたします。
　　　研修を希望する施設がある場合は（　）内に入力ください。
　　　研修希望先の施設には事務局よりご連絡します。直接のご連絡はお控えください。
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