ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTCFCGCHCICJCK
1
Відмітка про отриманняЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
13 січня 2015 року N 4
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
від 24 січня 2025 року N 39)
2
(штамп контролюючого органу)
3
5
01Податковий розрахунок сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податків - фізичних осіб, і сум утриманого з них податку, а також сум нарахованого єдиного внеску011Звітний1х
6
012Звітний новий2
7
013Уточнюючий3
8
9
02Звітний (податковий) період4 202591
10
(рік)(місяць)(номер Розрахунку)
11
12
03Платник5
13
Фізична особа-підприємець Прізвище Ім'я По батькові
14
від ________________________ N __________________________________
15
(повне найменування (прізвище (за наявності), ім'я, по батькові (за наявності) платника згідно з реєстраційними документами, дата та номер договору (угоди))
16
17
031Податковий номер6 або серія (за наявності) та номер паспорта7 платника 1234567890
18
19
032UA800000719633Код адміністративно-територіальної одиниці за Кодифікатором адміністративно територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом, затвердженого наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року N 290 (в редакції наказу Міністерства розвитку громад, територій та інфраструктури України від 19 січня 2024 року N 48) (КАТОТТГ)
20
21
033Відокремлений підрозділ юридичної особи (зазначається виключно у разі, якщо цей Розрахунок подає податковий агент за відокремлений підрозділ)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
22
23
(повне найменування відокремленого підрозділу)
25
034Податковий номер ліквідованого платника єдиного внеску (заповнюється у разі подання розрахунку правонаступником при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий"8)
26
035Код філії (заповнюється у разі подання платником єдиного внеску відомостей про філію при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий"9
27
04Податкова адресаПоштовий індекс01011
28
01011, м. Київ, вул. Сумська 1, оф. 407Номер телефону
29
Номер факсу
30
Адреса електронної пошти
31
32
05Розрахунок подається до ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ДПС У М.КИЄВІ, ПРАВОБЕРЕЖНА ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ
33
34
(найменування контролюючого органу, до якого подається цей Розрахунок)
35
06Інформація про додатки, що додаються до цього Розрахунку та є його невід'ємною частиноюнаявність додатків (відмітка "Х" у разі наявності додатка)кількість аркушів
36
37
061Відомості про нарахування заробітної плати (доходу, грошового забезпечення) застрахованим особамХ2
38
062Відомості про осіб, які доглядають за дитиною до досягнення нею трирічного віку та відповідно до закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та/або при народженні дитини, при усиновленні дитини, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною з інвалідністю, дитиною, хворою на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, за дитиною, яка отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за особою з інвалідністю I групи або за особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досягла 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу, надбавку або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за патронатних вихователів, батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до закону
39
063Відомості про осіб, які проходять строкову військову службу
40
064Відомості про суми нарахованого доходу, утриманого та сплаченого податку на доходи фізичних осіб та військового зборух2
41
065Відомості про трудові відносини осіб та період проходження військової службих2
42
066Відомості про наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства
43
07Код основного виду економічної діяльності55.10
44
08Клас професійного ризику виробництва
45
09Ознака платника єдиного внескуВідмітка "Х" про відповідну ознаку
46
091Роботодавецьх
47
092Бюджетна установа
48
093Підприємство, організація всеукраїнської громадської організації осіб з інвалідністю, зокрема Українського товариства глухих та Українського товариства сліпих (далі - УТОГ та УТОС)
49
094Підприємство, організація громадської організації осіб з інвалідністю
50
095Резидент Дія Сіті
51
10Чисельність працівниківПоказники кількості працівників (в цілих одиницях)
52
101Середньооблікова кількість штатних працівників за звітний період, осіб
53
у тому числі
54
101.1працівників, яким відповідно до чинного законодавства встановлено інвалідність, осіб


55
101.2працівників, що мають додаткові гарантії в сприянні працевлаштуванню
56
102Облікова кількість штатних працівників 1
57
103Кількість застрахованих осіб у звітному періоді, яким нараховано заробітну плату / (крім осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення)
1
58
104Кількість застрахованих осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення
59
105Кількість застрахованих осіб у звітному періоді з числа непрацюючих інших з подружжя працівників дипломатичної служби, яким нараховано єдиний внесок
60
106Жінок1
61
107Чоловіків
62
108Кількість створених нових робочих місць у звітному періоді
63
64
Код рядкаІ. Нарахування доходу та єдиного внеску за найманих працівників(грн, коп.)
65
66
1Загальна сума нарахованого доходу (рядок 1.1 + рядок 1.2 + рядок 1.3 + рядок 1.4 + рядок 1.5)34020
67
1.1сума нарахованої заробітної плати
68
1.2сума винагороди за договорами цивільно-правового характеру
69
1.3сума оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності, що здійснюється за рахунок коштів платника податків
70
1.4сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів Пенсійного фонду України
71
1.5сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами34020
72
1.6сума нарахованої заробітної плати за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення10 з них:
73
1.6.15,3 %
74
1.6.25,5 %
75
1.6.322 %
76
2Сума нарахованого доходу у межах максимальної величини, на яку нараховується єдиний внесок (рядок 2.1 + рядок 2.2 + рядок 2.3 + рядок 2.4 + рядок 2.5)34020
77
2.1роботодавцями (22 %)34020
78
2.2підприємствами, установами і організаціями, фізичними особами - підприємцями, у тому числі тими, які обрали спрощену систему оподаткування, працюючим особам з інвалідністю (8,41 %)
79
2.3підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариств УТОГ та УТОС (5,3 %)
80
2.4підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю, працюючим особам з інвалідністю (5,5 %)
81
2.5додаткова база нарахування єдиного внеску (22 %)
82
2.6за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення10 з них:
83
2.6.15,3 %
84
2.6.25,5 %
85
2.6.322 %
86
3Нараховано єдиного внеску (рядок 3.1 + рядок 3.2 + рядок 3.3 + рядок 3.4 + рядок 3.5 + рядок 3.6)7484,4
87
3.1на суми нарахованої роботодавцями заробітної плати, винагороди за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності та допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (22 %)7484,4
88
3.2на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями, у тому числі фізичними особами - підприємцями, у тому числі тими, які обрали спрощену систему оподаткування працюючим особам з інвалідністю (8,41 %)
89
3.2.1на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями, працюючим особам з інвалідністю (22 %)
90
3.3на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)
91
3.3.1на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (22 %)
92
3.4на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю, працюючим особам з інвалідністю (5,5 %)
93
3.4.1на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування"), працюючим особам з інвалідністю (22 %)
94
3.5на суми різниці між розміром мінімальної заробітної плати та фактично нарахованої заробітної плати роботодавцями (22 %)
95
3.6на суми мінімальної заробітної плати непрацюючому іншого з подружжя працівника дипломатичної служби (22 %)
96
3.7на суму нарахованої заробітної плати за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення10 з них:
97
3.7.15,3 %
98
3.7.25,5 %
99
3.7.322 %
100
4Донараховано та/або доутримано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилок, допущених в попередніх звітних періодах (рядок 4.1 + рядок 4.2 + рядок 4.3)
101
4.1донараховано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах, з них:
102
4.1.18,41 %