ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบทะเบียนลูกหนี้และขอเบิกเงินเพื่อดำเนินการตามโครงการพักชำระหนี้ต้นเงินและลดดอกเบี้ยให้สมาชิกสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร
2
ที่ปลูกข้าว ปีการผลิต 2559/60
3
สหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร.......................................... (จำกัด) จังหวัด.........................
4
5
ที่ชื่อ-สกุลเลขบัตรหนังสือรายละเอียดของสัญญาเงินกู้การคำนวณดอกเบี้ยที่ขอชดเชย
6
ประจำตัวรับรองการ
เลขที่สัญญา
ต้นเงินกู้
อัตรา
สัญญาเงินกู้
สัญญาเงินกู้
จำนวนเงิน
ต้นเงินกู้อัตรา
วันที่เบิกรับ
วันที่เริ่ม
วันที่ชำระ/
จำนวนจำนวน
7
ประชาชน
ขึ้นทะเบียน
ดอกเบี้ย
ลงวันที่ครบกำหนดที่ชำระ
คงเหลือที่ขอ
ดอกเบี้ย
เงินกู้ชดเชย
วันที่ครบ 1 ปี
วันที่ขอ
ดอกเบี้ยที่
8
เกษตรกรชำระเบิกชดเชยดอกเบี้ยชดเชยขอชดเชย
9
(ผู้ปลูกข้าว)
10
(ว.ด.ป.)(ว.ด.ป.)(บาท)(บาท)(%)(ว.ด.ป.)(ว.ด.ป.)(ว.ด.ป.)(บาท)
11
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 (18)รวมทั้งสิ้น(19)(20)
23
24
หมายเหตุ :
(1) หากตรวจสอบแล้วปรากฎว่าสมาชิกรายใดมีคุณสมบัติ
ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงและเป็นไปตามคุณสมบัติ เงื่อนไข และหลักเกณฑ์ของโครงการฯ ทุกประการ
25
ไม่ครบถ้วนและถูกต้องตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข
ลงชื่อ.........................................................
26
โครงการกำหนดให้ตัดรายชื่อออก เพื่อป้องกันการเบิกจ่าย
(........................................................)
27
ที่ผิดพลาด
ตำแหน่ง......................................................
28
(2) สมาชิกที่ขอเบิกตามแบบรายงานดังกล่าวนี้ ได้รับการตรวจสอบ
29
ความซ้ำซ้อนกับลูกค้า ธ.ก.ส. ด้วยแล้ว
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100