Υπόδειγμα 3 Αναλυτική Κατάσταση Εντολών Αναλωσίμων Φαρμακείου.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1	ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΝΤΟΛΩΝ ΑΝΑΛΩΣΙΜΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ
2	Του Φαρμακείου : ……………………………………………………………………………………..
3	Ημερομηνία Υποβολής : ………………………………. / 20………...
4	Περίοδος Παροχής Υπηρεσιών : Από …………………….…….……Έως …………..….………..
5	Α/Α	Ημερομηνία Εκτέλεσης Συνταγής	Αριθμός Βιβλιαρίου	Αριθμός Συνταγής	Αξία Συνταγής ανά Ποσοστό Συμμετοχής			Συμμετοχή Ασφαλισμένου	Συνολικό Αιτούμενο
6	Α/Α	Ημερομηνία Εκτέλεσης Συνταγής	Αριθμός Βιβλιαρίου	Αριθμός Συνταγής	0%	20%	25%	Συμμετοχή Ασφαλισμένου	Συνολικό Αιτούμενο
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33							ΣΥΝΟΛΟ :
34
35							Σφραγίδα και Υπογραφή
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100