ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
(Logo Regional)
2
FICHA DE LA DELEGACIÓN
3
ASOC/AGRUP/LIGA:
…………………………………………………………………………………………..
4
CATEGORÍAS QUE PARTICIPAN+30+40+50+60
5
(Macar con cantidad de equipos por cat)
6
7
CANTIDAD DE JUGADORAS POR CATEGORÍA
8
9
+30+40+50+60TOTAL
10
11
12
13
DATOS DE CONTACTO
14
15
PAÍSÁREANÚMERO
16
CEL. DE CONTACTO
17
CEL. ADICIONAL
18
19
E-MAIL
20
21
ALOJAMIENTO
22
23
24
RESPONSABLE DELEGACIÓNAPELLIDO Y NOMBRED.N.I. N°FIRMA
25
26
27
28
CANTIDAD DE HOJAS PRESENTADASBUENA FECONVENIOTOTAL
29
(no incluir las copias)
30
31
32
LA DOCUMENTACIÓN DEBE PRESENTARSE POR TRIPLICADO
33
RECIBIDO POR
Fecha: …………………….
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100