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勝山市道の駅「恐竜渓谷かつやま」 屋外交流施設　飲食等出店利用申込書
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裏面の【勝山市道の駅「恐竜渓谷かつやま」屋外交流施設　飲食等出店募集要項】を承諾し、下記の通り申し込みます
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　　　▼ 出店・利用者 情報記入欄 ▼※印は記入必須
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　ふりがな
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　団体名（店舗名）　（※
6
※道の駅イベント情報等への告知で各種媒体に掲載させていただく場合がございます　　
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　ふりがな　ふりがな
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　代表者（※　当日店舗
　責任者（※
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　携帯電話（※　携帯電話（※
10
※緊急連絡先として当日繋がる番号を記入ください　　
※緊急連絡先として当日繋がる番号をご記入ください
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 TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：
12
　代表者住所（※　〒
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　メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
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　HP／SNS等URL
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※道の駅イベント情報等への告知で各種媒体に掲載させていただく場合がございます　　
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　領収書の宛名　（団体名以外の宛名を希望される場合は記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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　　　▼ 出店・利用内容 ▼
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　出店・利用希望日時　（※年　　 　　月　　 　　　日(　　　)　　 　　　　　から　　　　 　　 　日(　　　)　　　　　　　　　 日間　　　　　　　：　　　　　　　~　　　　　　　：
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年　　 　　月　　 　　　日(　　　),　 　　 　日(　　　), 　　　 　日(　　　), 　　　 　日(　　　) 　　　　　　　：　　　　　　　~　　　　　　　：
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※1店舗当たり月4回程度の上限を予定
2カ月前より申込可能。 受付開始前の申込は承れませんのでご注意ください		※9:00~17:00　最大8時間出店・利用可能
　搬入は8:00より可能　搬出は18:00までに完了してください
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　出店・利用内容　（※
　(具体的に記入ください)　		　□飲食（キッチンカー）　□飲食（テント）　□物販（移動販売車）　□物販（テント）　　□ワークショップ　　　□その他
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　取扱い品・体験 / 金額　（※
　※複数ある場合は、別途提出ください
　 （書式は問いません）		 ①／　　　　　　　　　円●数量　　　　　　（許可業種名）
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 ②／　　　　　　　　　円●数量　　　　　　（許可業種名）
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　駐車場の使用の有無　（※
※駐車場の数に限りがありますので
　　乗り合わせにご協力をお願いします。		　□無　　　　　□有　（　　　　　台）　　使用面積　（※
　※キッチンカーや使用テントの
　　大きさを測って記入ください		　縦　　　　　ｍ　×　横　　　　　ｍ　＝　　　　　　㎡
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※）当日、予定範囲を超えた面積を使用した場合は追加料金がかかります　
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　火器の使用
　□ガス　　　□発電機　　　□炭
※使用の際は必ず消化器を設置すること
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　電気機器の使用 ①（機器名）使用電力量W　使用台数台
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 ②（機器名）使用電力量W　使用台数台
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 ③（機器名）使用電力量W　使用台数台
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　　　▼ 出店・利用料金 ▼
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　出店・利用区分　（※勝山市内 ・屋外交流施設 区画利用1,600円 ×　　　　　　区画 ×　　　　　　日円
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 ・屋外交流施設 フリー区画 400円 ×　　　　 　 ㎡ ×　　　　　　日円
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勝山市外 ・屋外交流施設 区画利用8,000円 ×　　　　　　区画 ×　　　　　　日円
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 ・屋外交流施設 フリー区画2,000円 ×　　　　 　 ㎡ ×　　　　　　日円
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　設備・備品使用料 ・電気・水道 　□使用する（利用料金）　　　　　円 ×　　　　栓10％ ×　　　　　　日円
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 ・イージーアップテント3,000円 ×　　　　　　張張 ×　　　　　　日円
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 ・長机600円 ×　　　　　　台台 ×　　　　　　日円
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 ・椅子300円 ×　　　　　　脚脚 ×　　　　　　日円
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申込合計金額円
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道の駅 使用欄
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搬出確認入金確認請求日受付日
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／／／／
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勝山市道の駅「恐竜渓谷かつやま」 屋外交流施設　飲食等出店募集要項（抜粋）
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2022年4月1日　施行　
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・支払い
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（1）物販施設営業時間内に利用申込および必要書類を提出し、利用料等を当駅にてお支払いください。書類の提出と料金の支払い後、予約完了となります。
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（2）利用当日、追加利用・使用面積・設備使用・清掃・警備・現状回復費などが追加発生した場合は、当該費用を請求させていただきます。
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・取消料と振替措置
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（1）利用者の都合により予約を取消される場合、利用料のご返金はございません
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（2）利用日の前日までに天候不順(雨･風等)が予想された場合、他希望の日程へ【1回に限り】利用を振替することが可能です。
　　　 ご希望の日程が他の予約等で振替不可、または振り替えた日程も天候不順で利用できなかった場合は、ご返金はございません。
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（3）台風その他荒天、災害その他不可抗力、道の駅の管理・運営上等で、道の駅が利用中止と判断した場合は、利用料の全額をご返金させていただきます。
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1．利用制限および予約の取消
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次の事項に該当する場合、道の駅は「出店の制限」「予約の取消」、利用中においては「利用の停止」をいたします。
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その際に生ずる利用者の損害は、道の駅は一切の責任を負いません。また、利用料等の返金もいたしません。
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（1）　公序良俗に反するとき（7）　法令に定める関係官公庁への届出を怠ったとき
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（2）　暴力的不正行為をおこなう恐れがあるとき（8）　利用許可の転貸、権利を譲渡したとき
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（3）　催事等開催により周辺地域の静穏を著しく乱す恐れがあるとき
（9）　許可された場所以外を利用して催事等または作業を行ったとき
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（4）　一般来場者に不都合または支障が生じる恐れがあるとき
（10）災害その他不可抗力によって道の駅の利用ができなくなったとき
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（5）　施設や設備を損壊する恐れがあるとき
（11）新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止対策を怠ったとき
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（6）　申込書および他提出書類に虚偽の記載があったとき、または許可した目的や内容と異なる利用のとき
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2．利用者の責任と賠償
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申込代表者は、次の事項の責任を負います。申込代表者・その関係者・催事等来場者に起因、または催事等開催やその影響によって、周辺地域、道の駅に損害を与えた場合は、申込代表者にその損害額を賠償していただきます。
なお、出店利用に伴う人身事故、および食中毒などの食品に関する事故、または物品・展示品などの盗難・破損など、全ての事故については、道の駅に重大な過失が無い限り一切の責任を負いませんので、必要に応じて各自保険に加入いただきますようご注意ください。
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（1）利用および搬入・搬出中は、申込代表者の責任において善良なる管理者を定め、道の駅との連絡・調整を図りながら、事故防止に努めること
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（2）利用・出店等に必要な法令に定められた関係官庁への届出、許可申請などが必要な場合は、申込代表者でおこなうこと
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（3）利用・出店等に起因する、施設・設備などの破損・汚損・損傷などは現状回復すること
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（4）テント、看板など備品を設置するときは、ウエイト等で転倒防止、強風対策をすること
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3．飲食等出店利用実施の注意事項
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■搬入・搬出
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（1）搬入は、8:00より可能です
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（2）搬出は、18:00までに時間厳守の撤収をお願いします　※季節の状況などで利用可能時間が延長となった場合は、その後1時間以内となります
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（3）搬入・搬出に伴う動線(車両含む)は、道の駅の指示に従ってください
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■車両の駐車・乗り入れ
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（1）利用当日の駐車場への駐車は原則として1台までとさせていただきます（搬入・搬出時を除く）
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　　　 ※一般来場者の駐車場確保の為、乗り合わせなどご協力をお願いいたします
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（2）屋外交流施設へ車両を乗り入れする場合、申込代表者が管理して、他一般車両の誤侵入・駐車を防止してください
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（2）なお、屋外交流施設へ車両を乗り入れする際は、道の駅発行の車両証を明示してください
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（3）道の駅場内の車両走行は最徐行とし、来場者に十分ご注意いただき、安全に配慮してください。
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　　　 利用・出店等に起因する車両による事故などについても、道の駅は一切の責任を負いません。
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■物の設置
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（1）テントや看板などを設置するときは、ウエイト等で転倒防止、強風対策をすること
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（2）道の駅の建物施設、柵や樹木などに看板などの設置、取り付けはできません（禁止）
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（3）設置物などで床面の損壊、破損、汚損をしないように必要な養生をすること
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（4）看板・のぼりなどを設置するときは、道の駅既存の看板、案内表示などを隠さないこと
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■清掃
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（1）利用後の清掃は申込代表者の責任においておこなうこと
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（2）利用によって出たゴミ・持ち込まれたゴミは、申込代表者の責任においてゴミ箱などを設置し、道の駅外で適切に処理してください
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（2）※ゴミ等の残存物があるときは道の駅にて処分いたしますが、発生した費用については申込代表者に請求いたします
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■危険物の持ち込み
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（1）消防局の指導に基づく危険物取扱いなどの安全対策がとれていて、道の駅が認めた催事等を実施する上で必要不可欠な場合以外、気体・液体および固体の燃料を使用することはできません
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■食品の取り扱い
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（1）食品衛生法に基づく許可等、出店等に必要な許可等は、申込代表者にて対応お願いします