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嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家隔離通知書補發申請表
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已完成收案：本所經接觸者系統及傳染病通報系統收案，才得開立居隔書
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補單申請日期111年 月 日序號：
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□未收到居隔書
□已收到居隔書，但內容有誤，請勾選(□日期□姓名□身分證號□地址)
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居家隔離者姓名身分證字號
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出生年月日聯絡電話
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確診者姓名確診者身分證
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與確診者
最後接觸日		 匡列原因為何□家戶 □ 職場 □ 學校(依中央流行指揮中心規定自5月8日0時起，職場與學校接觸者不開立居隔通知書 )
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居家隔離日期於 年 月 日至 年 月 日止
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＊居家隔離地址新北市中和區
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【本所補開立居家隔離通知書後，請選擇送達方式】
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□郵寄掛號-(同上列居家隔離地)
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□發送電子信箱-請填具清楚，避免送達錯誤
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□電話通知自取
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請郵寄
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電子郵件寄送Zhonghe.ntpc@ntpc.gov.tw
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疫情嚴峻，請勿到公所群聚，本所依序回覆，恕不接受現場現場補發
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