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Dr.バンブー病児・病後児保育室 連絡票
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太枠内をご記入ください
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 お名前　　　　　　　　　　　 歳　　ヵ月　 体重　　 　Kg　 利用日　　　　年　　　月　　　日（　　）
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利用全般に関する同意事項
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①こどもの容態が悪化した場合、保護者の同意を得て医療機関の受診、治療、処置、投薬を行うことがあること。
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②保護者に連絡が取れない場合又は緊急時には、医師の判断において医療機関の受診、治療、処置、投薬を行う
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　ことがあること。
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③こどもの健康に支障をきたさない範囲内での保育と看護を行うこと。
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④保護者は、定められた時刻までにこどもを迎えにくること。
署名
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今回の利用に際し、以上の事項に同意いたします。
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保護者記入保育者記入
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診断名:体温　　　　：　　　　　　　　　℃　　
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主な症状
(症状ごとにご記入ください)		症状いつから　　　　：　　　　　　　　　℃　
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　　　　：　　　　　　　　　℃　　
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　　　　：　　　　　　　　　℃　　
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鼻汁多い　 　　　あり 　　　　 ややあり　　　　　なし　　　　 　鼻づまり　
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体温
今回の症状で一番高い熱が出た日
咳多い 　　　　あり 　　　　 ややあり　　　　　なし　　　　　　痰あり
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　　　　　　　　　月　　　　日　　　　　　　　℃　嘔吐　なし　　　あり　　　 回 　　 （最終嘔吐時間　　　 :　　　 ）
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昨夜　　 　　℃ 今朝　　　　 ℃ 平熱　 　　　℃便　なし　　　あり
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機嫌良い　　　　　普通　　　　　悪い 　 ：　　　　　　　　　( 普通・ 軟便・ 水様便　)
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嘔吐なし　　　 あり　昨日　　　回　　今朝　　　回 　 ：　　　　　　　　　( 普通・ 軟便・ 水様便　)
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便昨日回　　(普通　・　軟便　・　水様便) 　 ：　　　　　　　　　( 普通・ 軟便・ 水様便　)
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今日回　　(普通　・　軟便　・　水様便) 　 ：　　　　　　　　　( 普通・ 軟便・ 水様便　)
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尿少ない　　　　普通　　　　　多い尿 　 回　　　　　　　最終排尿時間　　　　　:　　
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排泄自分で教える 　声かけが必要　 オムツ食事午前おやつ□持込
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その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　時間　　:
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昨夜の睡眠就寝　　　:　　　頃　　　起床　　　:　　　頃昼食□持込
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よく眠っていた　　　あまり寝ていない　　　ほとんど寝ていない
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普段の昼寝 　　 ：　 　～　　：　　　/　　　：　　　～　　　：　　 　　　　時間　　:
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今日の昼寝何時間でも / 普段通り午後おやつ□持込
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＿＿＿ 時間程度　　/ 　　＿＿＿ 時まで　　　　　時間　　:
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その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）ミルク　　　　：　　　　　　　　　　　ml□持込
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食事　 （ミルク　含む）昨夜の夕食　　　　：　　　　　　　　　　　ml
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　　　　：　　　　　　　　　　　ml
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時間　　：水分摂取良好　　　やや不良　　　不良
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今朝の朝食睡眠　　　　：　　　　～　　　　　：
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　　　　：　　　　～　　　　　：
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時間　　　：機嫌良好 　　やや不良　　　不良
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食欲ある　　　あまりない　　　なしその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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今朝の投薬薬内服薬
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時間薬の名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　内服
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解熱剤
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　使用
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外用薬
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解熱剤の使用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　使用
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なし　　点眼　　　　軟膏　　　　坐薬　
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あり　　薬剤名:　　　　　　　　 (最終使用時間　　　: ）病児室での様子
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 お迎えの予定時間　　　　　: 　　　　　　　お迎え者
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お子様の様子や気になること等、自由にお書きください
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　保育士　　　　　　　　　　看護師
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