ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
TANDA TERIMA PKMK
4
5
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PKMK UNTUK BALITA STUNTING DARI PENGADAAN TAHUN 2024
6
7
8
PUSKESMAS :
9
ALAMAT:
10
NAMA (BALITA/ IBU HAMIL)*
:
11
USIA (BULAN/TAHUN*)
:BB (KG):TB (CM):ZSCORE:LILA:
12
BB/U =
13
TB/U =
14
BB/TB =
15
JUMLAH PMT (PAKET)
:
16
17
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
18
19
20
SIDOARJO, .....................................
21
22
Yang Menyerahkan
Penerima
23
24
25
26
27
(NIP....................................................)
......................................
28
29
* CORET SALAH SATU
30
31
TANDA TERIMA PKMK
32
33
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PKMK UNTUK BALITA STUNTING DARI PENGADAAN TAHUN 2024
34
35
36
PUSKESMAS :
37
ALAMAT:
38
NAMA (BALITA/ IBU HAMIL)*
:
39
USIA (BULAN/TAHUN*)
:BB (KG):TB (CM):ZSCORE:LILA:
40
BB/U =
41
TB/U =
42
BB/TB =
43
JUMLAH PMT (PAKET)
:
44
45
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
46
47
48
SIDOARJO, .....................................
49
50
Yang Menyerahkan
Penerima
51
52
53
54
55
(NIP.....................................................)
......................................
56
57
* CORET SALAH SATU
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100