ABCDEFGHIJKLMNOPQR
1
WNIOSEK ZBIORCZY O WYDANIE LICENCJI ORAZ KART GRY
2
3
POLSKI ZWIĄZEK KRĘGLARSKI • SEKCJA KRĘGLARSTWA KLASYCZNEGO
4
5
6
SEZON 2021/22
7
* Uwagi – B (licencja „B”), N (nowa licencja), D (duplikat licencji), W (wypożyczenie), Z (zmiana kategorii wiekowej)
8
9
L.p.Imię i nazwiskoNr licencjiPeselAdres zamieszkaniaNr tel.E-mailUwagi*
10
1.
11
12
2.
13
14
3.
15
16
4.
17
18
5.
19
20
6.
21
22
7.
23
24
8.
25
26
9.
27
28
10.
29
30
11.
31
32
12.
33
34
13.
35
36
14.
37
38
15.
39
40
16.
41
42
17.
43
44
18.
45
46
19.
47
48
20.
49
50
21.
51
52
22.
53
54
23.
55
56
24.
57
58
59
60
61
62
63
64
datapieczątka klubowaczytelny podpis osoby upoważnionej
65
66
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rejestracji licencyjnej w Polskim Związku Kręglarskim (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922)