ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
2
Του Δημόσιου Νοσοκομείου : ………………………………………………………………………….
3
Ημερομηνία Υποβολής : ………………………………. / 20………...
4
Περίοδος Παροχής Υπηρεσιών : Από …………….…….……Έως ………….………..
5
Α/ΑΟνοματεπώνυμο ΑσθενούςΑριθμός ΒιβλιαρίουΑριθμός ΕντολήςΜόνο για ΝοσηλείαΑιτούμενο Ταμείου βασει ΚΕΝΑιτούμενο Ταμείου εκτός ΚΕΝΑιτούμενο Ποσό
6
ΕίσοδοΈξοδο
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ΣΥΝΟΛΟ:
23
Σφραγίδα και Υπογραφή
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100